便秘外科治疗中的难点与思考*

蓝海波，樊文彬，骆春梅，宋崇林，贺平，杨向东△

1 成都肛肠专科医院便秘科 四川成都 610017

2 成都中医药大学临床医学院 四川成都 610072

3 四川洲际胃肠肛门病医院便秘科 四川成都 610045

慢性便秘的发生与饮食结构、生活节奏的改变有关，也会受到社会心理因素的影响，其患病率呈上升趋势，并随着年龄的增长而升高，70岁以上人群慢性便秘患病率达23.0%[1]，80岁以上可达38.0%[2-3]，在接受长期照护的老年人中甚至高达80.0%[4-6]，女性患病率明显高于男性[1,7-8]。慢性便秘患者的生命质量显著低于非慢性便秘人群[9]，部分患者由于滥用泻药或反复就医造成沉重的经济负担[10]。慢性便秘由于不同的病因、不同的病变程度，有诸多的治疗方式，包括：生活方式的调整、药物治疗、精神心理治疗、生物反馈、粪菌移植、针灸，等等。外科手术主要针对内科治疗失败后的难治性便秘。作为重要的治疗方式之一，便秘外科治疗已走过100余年的发展历程[11]，但一直在争议中艰难前行，成为结直肠肛门外科中公认的难点。2011年起，本研究团队在国内率先建立便秘专病病区，组建专科团队开展便秘外科工作，不断地攻坚克难，探索创新，已取得阶段性成果。本文在回顾国内外便秘外科研究进展的基础上，对便秘外科治疗的难点进行剖析，以期抛砖引玉，进一步促进便秘外科的发展，更好地服务临床。

1 便秘的定义及诊断缺乏统一的标准

目前最权威、应用最广的《罗马Ⅳ：功能性胃肠病/脑—肠轴互动异常》将便秘归于肠道疾病中的一种——功能性便秘（functional constipation，FC），主要表现为排便困难、排便次数减少或排便不尽感，且不符合IBS的诊断标准，尽管患者可能存在腹痛和（或）腹胀症状，但这些不是主要症状，诊断前症状出现至少6个月，且近3个月内有症状[12]。相比于罗马Ⅲ，定义中删去了“持续的”一词，但在难治性便秘患者中，患者的排便困难症状是持续存在的，中国医师协会肛肠分会发布的《便秘外科诊治指南(2017)》[13]中仍保留了这一词。美国胃肠病协会（AGA）关于便秘的技术评论中未使用“FC”一词，因为符合FC症状标准的患者中只有一部分存在结肠慢传输[14]。在对慢传输便秘患者切除的结肠进行病理检查过程中发现，结肠内的神经节数量明显减少或缺失，或是有神经纤维紊乱、神经轴突空泡形成、脂肪变性、水肿、非特异神经丝退化，结肠内的平滑肌存在灶性肌纤维空泡形成或肌纤维消失，以及环肌纤维萎缩等类似去神经营养的表现[15]。这些微观结构的改变提示便秘并非局限于功能紊乱，也是便秘实施外科手术的重要依据，因此外科医师更加愿意采纳基于便秘分型的诊断：（1）结肠无力或慢传输型便秘；（2）正常传输型便秘和盆底或排便功能障碍（出口梗阻型便秘）；（3）混合型便秘。在对便秘患者进行钡灌肠、排粪造影等检查时，亦可发现有明显的解剖结构异常，如结肠冗长、结肠扩张、直肠前突、直肠黏膜脱垂等，虽然解剖结构的异常与便秘的因果关系至今仍无定论，但解剖结构改变和排便功能障碍共存于便秘患者当中，中国便秘联谊会等联合发布的《2017版便秘的分度与临床策略专家共识》对便秘重新进行了定义：便秘是指在多种致病因素作用下，结直肠、肛门的结构和功能发生改变，临床出现排粪困难、排粪量少、排粪次数减少或排粪不尽感及相关不适为主要表现的一类疾病[16]。首次将结构与功能改变纳入便秘的定义中，这更加接近临床特点，临床医师对此定义的接纳程度也相对更高。

2 便秘患者普遍存在不同程度的精神心理异常

一项来自全国多中心的调查研究显示，41.5%的慢性便秘患者在近3个月内有感到过情绪紧张，38.3%有感到过情绪沮丧，而经常和绝大多数时间有情绪紧张和（或）情绪沮丧体验的分别为11.3%和9.4%，其中35.0%的患者认为便秘影响情绪，多数患者便秘症状早于情绪异常[17]。随着病情的加重，治疗效果更难以得到显现，慢性便秘患者长期受疾病的困扰，严重影响工作职能与正常社交活动，个人变得自卑、消极，甚者曾有轻生的念头。本研究团队前期的研究显示，52%的顽固性便秘患者认为便秘对生活影响很大，32%的患者曾有轻生念头[18]。患者长期的精神障碍可引起一系列复杂的生理和生物学变化，导致机体长期处于应激状态，继而影响机体神经系统与内分泌系统，使结肠和直肠的紧张性增高，结肠腔内压力增加，胃肠动力失调而加重便秘。从此角度分析，心理问题与便秘可互为因果，形成“恶性循环”。一般来说，伴有精神症状是外科手术禁忌的基本原则，但便秘患者却普遍存在不同程度和（或）种类的精神症状。所以，便秘外科治疗医师的诊疗决策不应仅停留在通过外科手段切除结肠以达到解决排便问题的层面，合并精神心理异常的手术患者医疗风险高，易发生医疗纠纷且康复难度大，应该慎重评估处理[19]。若条件允许，应联合精神心理科等建立强大的多学科团队，选择恰当的手术时机，予以综合治疗才是最佳选择。中国便秘联谊会组织了国内外近百名多学科专家反复讨论后形成专家共识[16]：合并有精神症状的患者属于重度便秘，并根据精神症状的严重程度的不同分为A期和B期。A期：患者存在焦虑、抑郁等精神症状，但症状较轻；自知力完好；社会功能完整，或社会功能轻度受损；生活自理，人际交往正常；工作感到吃力，但尚能胜任，能基本胜任家庭职责；未查及明显精神病性症状，尚处于焦虑症、抑郁症等精神疾病前期。B期：患者存在焦虑、抑郁等精神症状，且症状较重；自知力不全；社会功能严重受损；生活不能自理，不能胜任工作或家庭职责；查及明显精神病性症状；已符合焦虑症、抑郁症、精神分裂症等疾病的诊断。合并精神症状的重度便秘并非绝对手术禁忌，但是必须慎重处理[20]，B期患者如果在精神疾病活动期则不宜手术，应先行精神心理治疗，稳定后再考虑开展手术，便秘外科治疗的最佳时机在无精神心理障碍，即中度便秘[16]。

3 便秘手术方式无统一标准

目前，对于结肠慢传输型便秘的手术方式有结肠部分切除术、结肠次全切除术、全结肠切除术，其中结肠次全切除术根据保留升结肠长度及吻合方式的不同可分为顺蠕动吻合、逆蠕动吻合、金陵术等，对于存在盆底疝、直肠内脱垂、直肠前突等的出口梗阻型便秘，则可采用盆底抬高术、直肠悬吊固定术、STARR术、PPH术、直肠前突修补术等治疗。外科手术是内科治疗失败后的医疗干预，此时绝大部分患者为混合型便秘，需要同时处理慢传输和出口梗阻问题[21]，亦可选择一期处理出口梗阻，二期再处理慢传输问题。目前便秘的发生机制仍在探索当中，术前准确判断病变的结肠范围、术中精准地切除病变的结肠为关键，如果切除长度不足，则便秘会复发或术后收效甚微，如果切除肠管过多，患者会出现顽固性腹泻、大便失禁[22]，严重影响生活质量。基于此，本研究团队主张施行“选择性结肠切除术”，该术式的核心是术前全面完善便秘的症状学、形态学、功能学、心理学检查，从多个角度与层面分析病情，明确病变结肠的范围及程度，并在此基础上确定个体化的结肠切除长度，并且在同一手术周期内，应最大程度地解决出口梗阻的病变，力争避免二次手术。在临床观察中发现，真正需要外科手术干预的便秘尚属少数，除少数便秘研究中心外，大多数单位每年实施结肠切除手术治疗便秘的例数非常有限，因而难以配备相应的专科检查设备，也缺乏丰富的手术经验，难以做到选择性切除结肠，手术风险系数较高，相对而言，部分结直肠外科医师更易出于最大程度避免复发的考虑而切除相对更多的肠管，因为腹泻尚可以通过药物控制，并且可随着时间的推移，小肠能逐步代偿结肠吸收水分的功能而缓解腹泻症状。尽管也有学者试图运用全结肠测压或术中多点取活检明确神经损伤等手段明确病变的肠段[23-24]，以期做到精准切除，但相关研究仍在探索当中，尚无明确的成果报告。外科手术在很大程度上可以视为治疗慢性便秘的最后一项选择，若手术失败，则难有再次手术的机会，所以在实施手术前，务必完善全面的检查，仔细剖析判断病变的范围及程度，并在有丰富经验的外科医师指导下谨慎决策开展。

4 便秘的手术时机常常被延误

便秘手术的最佳时机是中度便秘，但实际上绝大部分接受手术治疗的却是重度便秘患者。究其原因，可主要包括两方面：（1）患者因素：对大多数患者而言，慢性便秘是一种令人烦恼，但并不威胁生命安全或导致机体功能衰竭的疾病，普通民众甚至部分医务人员都缺乏充分的科学的认识，目前疾病科普宣教力度有待加强，患者更多的是从媒体广告中获取便秘的碎片化相关知识，甚者部分缺乏足够的科学性，而当前的保健类食品多为含有大黄、番泻叶、芦荟等蒽醌类泻剂产品，长期服用可加重病情，出现泻剂依赖、结肠黑变病等，往往此时患者才开始规范就医，即便如此，对于外科手术治疗的医疗建议却通常不能正面认识，也因恐惧心理而犹豫、回避，但疾病仍在持续或发展，以致错过最佳时机；（2）医师因素：目前便秘的发病机制仍在探索当中，尚无特效药，临床应用的药物及治疗均为对症治疗，并且便秘的病因十分复杂，个体差异大，需要医师有足够的耐心询问病史，适当检查，寻找病因，并在治疗中不断修正方案，尽管如此，仍难以达到患者所期望的疗效，患者反复就医概率高、满意度低，患者的依从性以及对医师的信任度也随之下降，尽管指南中明确制定了便秘的三级诊疗方案[25]，但临床中实施起来却十分困难，便秘的手术方式也在探索当中，术后复发、顽固性腹泻、肠梗阻等并发症、后遗症发生率仍不鲜见，有丰富便秘外科治疗经验的单位及医师也较少。尽管在内科系列治疗失败后应尽快予以外科介入，但在当前情况下，部分内科医师建议患者转诊外科的情况不多，同时也因患者对手术治疗的认识不够充分，心理负担较重，从而继续选择内科保守治疗，往往在疾病发展到较严重阶段才自主就诊于外科。本研究团队认为，基于内外科结合培养便秘专科医师的方式，将便秘列入到慢病管理当中，实行慢性便秘的全程诊疗服务模式，将可更加合理选择外科介入的时机。

5 便秘术后综合治疗不足

便秘是一个功能性疾病、慢性疾病、心身疾病，手术只能解决解剖学上结构的异常，并不能完全纠正便秘引起的口苦、口腔异味、乏力、头晕、睡眠障碍、腹部不适等“慢性中毒”状态，以及神经内分泌功能紊乱、精神心理障碍等，手术后患者的消化排便功能需重新建立，应在专业医护人员的指导下，逐步恢复并建立良好的饮食生活规律，培养良好的排便习惯，排便通畅后，部分患者通过自身神经内分泌的调节，精神心理症状及便秘“慢性中毒”状态能得到缓解，但大部分患者在恢复过程中，仍有不同程度的肛门坠胀、腹胀、腹痛、腹部不适、腹泻、睡眠障碍、焦虑等症状，甚至会出现一过性的便秘症状，需要内科、中医科、精神心理科等的综合治疗，应各取所长并融合治疗理念，以患者为中心，最大程度避免术后并发症的发生以及复发，提升患者治疗信心，同时，这也将有助于便秘外科的更进一步发展，此外，越来越多的诊疗单位开始建立MDT模式。本研究团队经过不断的探索发展，形成了一套较为成熟的治疗体系：外科手术为基础，中医中药为保障，精神心理为支柱，康复理疗为辅助，亲情关怀为护航。在多重维度的共同努力下，致力于患者取得更好疗效，也助力便秘外科更加快速、平稳的发展。

6 结语

随着我国步入老龄化社会，便秘的患病率在不断上升，严重影响着人们的健康与生活，而便秘的发病机制尚不完全明确，诊断及治疗存在分歧，尽管外科手术是重要的治疗方式之一，但在手术方式选择、手术时机把握、手术后跟进治疗等方面仍存在不足，最为重要的是便秘患者中普遍存在不同程度的精神心理障碍，医疗风险高，术后康复难度大。完善全面的专科检查以术前明确诊断，积极有效地开展MDT协作或在此基础上建立便秘专科医师的联合培养模式将有助于提升诊疗质量，使医患双方共同获益。