夜间呻吟1例报告及文献复习

何秀丽，李 丹，苏靖涵，袁海波，吕晓红

(1.吉林大学第一医院呼吸与危重症医学科，吉林 长春 130021；2. 吉林大学第一医院肝胆胰外科，吉林 长春 130021)

夜间呻吟也称为睡眠呻吟，其特征为睡眠过程中间断发生呼吸周期的呼气相延长事件，同时伴随呻吟般单调的声音。1983年由DE ROECK等[1]首次公开报道，在临床工作中较为罕见，目前国内外文献报道不足100例[1-6]，国内少有报道，其发病机制、诊断及治疗等尚不明确。研究[2,4-7]显示：持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗可以有效纠正夜间呻吟事件。2014年国际睡眠疾病分类标准第3版(ICSD-3)将夜间呻吟纳入睡眠呼吸障碍分类中，与单纯鼾声一同列为单纯症状或正常变异事件[8]。因为夜间呻吟患者多导睡眠图(polysomnography，PSG)表现为口鼻气流暂停，并伴胸腹带检测胸腹运动消失[9]，与中枢性睡眠呼吸暂停(central sleep apnea，CSA)患者的PSG表现相似，临床上常常被误诊。本文作者报道1例诊断为夜间呻吟的病例，证实应用CPAP治疗有效，可以完全消除夜间呻吟症状，同时结合国内外相关文献，对夜间呻吟的发病机制、临床表现、PSG的特点和诊疗方法进行分析，以期提高临床医师对该病的认识和诊治水平。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，女性，28岁，因“睡眠中间断呻吟3年”就诊。3年前家属发现其睡眠中经常出现呻吟样声音，几乎每晚均有发作，但不影响睡眠，发作时无心悸和出汗等不适，晨起出现口干，日间嗜睡。既往体健，无不良嗜好，作息规律。否认家族中有类似疾病史。体格检查：身高163 cm，体质量51 kg，体质量指数 (body mass index，BMI)为19.20 kg·m-2。查体：体温36.5℃，脉搏75 min-1，呼吸频率18 min-1，血压110/70 mmHg。耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力正常。鼻部无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。口唇红润，齿龈无肿胀、出血及溢脓。伸舌居中，舌肌无震颤。扁桃体不肿大，软腭运动对称，悬雍垂居中。颈部柔软，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无结节，未闻及血管杂音。胸廓无畸形，运动正常，听诊双肺呼吸音清，未闻及异常呼吸音。心脏视诊心前区无隆起，叩诊心界正常，心音正常，心率75 min-1，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲张，全腹部无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未触及。脊柱、四肢无畸形，活动良好。神经系统检查，生理反射正常，病理反射未引出。各个系统均未见明显异常。

1.2 辅助检查血常规：白细胞6.68×109L-1，中性粒细胞百分比74%，红细胞4.2×1012L-1，血红蛋白120 g·L-1。尿常规：阴性。便常规：棕黄色软便，隐血试验阴性。心电图：窦性心律，正常心电图。胸片：未见明显活动性病变。颅脑CT平扫：脑实质内未见异常密度影，脑沟、脑池、脑室内未见异常。纤维喉镜检查：会厌光滑，无充血及肿胀。杓会厌皱襞及杓间区黏膜光滑，局部未见隆起及新生物；喉室未见新生物；双声带形态正常，光滑，无充血及肿胀；双声带运动对称、良好，开闭佳。声门下未见新生物。见图1(封三)。PSG：该图为3 min时长，共6帧，第3～5帧可见呼气相间断出现的3次睡眠呻吟事件，事件发生时呼吸气流和胸腹运动同时消失，事件结束后无血氧饱和度下降，脑电图提示多次出现觉醒，患者整夜的微觉醒指数为31.3 h-1。睡眠结构尚可，睡眠效率下降，总睡眠时间356.5 min，N1期睡眠11.5%，N2期睡眠44.0%，N3期睡眠30.9%，R期睡眠13.6%，睡眠潜伏期23.0 min，R睡眠潜伏期113.0 min，睡眠效率78.5%，睡眠中清醒时间6.0 min。存在呼吸事件，呼气时呻吟，成串出现，与CSA相似，但呼吸暂停低通气指数为4.5 h-1，呼吸暂停最长时间46.5 s，低通气最长时间51.0 s，夜间呻吟发生时无血氧饱和度的下降。见图2(封三)。

1.3 诊断和治疗根据患者病史和PSG检查结果，诊断为夜间呻吟，给予CPAP治疗，设置压力为6 cmH2O，治疗当晚未出现呻吟情况，患者第2天精神状态明显好转。1个月后复查PSG显示该患者睡眠结构正常，睡眠效率上升，总睡眠时间404.0 min，N1期睡眠4.5%，N2期睡眠52.0%，N3期睡眠22.5%，R期睡眠21.0%，睡眠效率89.8%，整夜微觉醒指数为13.8 h-1，呼吸事件指数为0.5 h-1，最低血氧饱和度98%，未再出现夜间呻吟症状(图3，见封三)。此后3个月、6个月、1年和2年复诊结果均良好。

2 讨 论

夜间呻吟的主要特征是单调的呼气相呻吟声，虽然多数呻吟响度很大，但患者仍可继续睡眠，大多数患者并未意识到其存在睡眠问题，往往是同寝者告知[10]。夜间呻吟患者大多健康状况良好，OLDANI等[3]研究发现：夜间呻吟无任何相关诱发因素及任何相关基础疾病。

2.1 夜间呻吟病因和发病机制目前夜间呻吟的病因及发病机制尚不明确。其发病机制主要包括：①呼吸中枢发育不成熟。该病患者多数较年轻，平均年龄在19岁，男性多于女性[11]。患者可能由于呼吸中枢发育不成熟导致睡眠时功能不稳定，出现一种不健全的通气模式[12]。②控制通气的神经结构受损。《国际睡眠疾病分类标准》(第三版)(ICSD-3)指出，夜间呻吟的特征是呻吟均发生在呼气相[8]。有学者[13-14]认为夜间呻吟的产生是由于吸气后神经元功能障碍或吸气后神经元之间的相互作用功能不全引起。③声门部分阻塞。IRIARTE 等[15]通过声谱图和波形图分析研究表明夜间呻吟的发声来自声带，认为声门部分阻塞会导致患者用力呼气，因克服阻力而延长呼气相。④与觉醒机制有关。PRIHODOVA等[16]研究了8例患者发现：约2/3的呻吟事件与觉醒有关，认为觉醒机制可能与该病发病机制有关；FERINI-STRAMBI等[12]也认为觉醒与夜间呻吟相关。DRAKATOS等[17]研究发现：大多数脑电觉醒发生在夜间呻吟出现之前或同时发生，由此认为夜间呻吟是一种觉醒障碍。

2.2 夜间呻吟临床表现夜间呻吟患者发病年龄多在青春期，VETRUGNO等[18]研究发现：该病患者通常无精神障碍，无神经系统、心血管系统和呼吸系统等疾病，相关检查示颅脑CT、心电图、胸片和肺功能等无明显异常。夜间呻吟几乎每晚均发作，部分患者存在日间嗜睡或失眠等症状[3]，主诉包括晨起口干、头痛、疲乏和注意力不集中等。患者BMI多在正常范围内，VETRUGNO等[18]通过研究观察到该病患者呼气时声门几乎完全闭合，认为夜间呻吟发生期间存在上气道阻塞现象。GUILLEMINANH等[6]发现：部分患者存在小下颌表现，也认为夜间呻吟患者存在上气道阻塞。本例患者既往健康，无其他病史，耳鼻喉科查体及相关检查均未见异常，但存在晨起口干和日间嗜睡症状，因家人发现夜间出现呻吟而就诊，对日常工作及生活无明显影响。

2.3 夜间呻吟患者PSG的特点夜间呻吟患者PSG的典型表现为深吸气后出现呼气相延长，在呼气时产生单调的呻吟声，随后为短暂的深吸气和呼气，类似CSA，呼吸节律减慢[19]，无呻吟时呼吸气流稳定[18]。多见于快速眼动睡眠期(rapid eye movement，REM),也可见于非快速眼动睡眠期(non-rapid eye movement，NREM)。PSG显示夜间呻吟患者觉醒指数和呼吸事件指数多升高[4,6]，无血氧饱和度下降。本例患者觉醒指数及呼吸事件指数均升高，夜间呻吟事件多发生在REM期。

2.4 夜间呻吟的治疗方法目前对于夜间呻吟尚无积极治疗的标准，治疗手段包括药物治疗、CPAP和手术等方式。虽已尝试使用多种药物治疗，但疗效欠佳，包括普拉克索、氯硝西泮和曲唑酮等，部分精神类药物具有一定的主观疗效。目前关于夜间呻吟对于机体是否造成损伤及危害的研究尚未见报道，主要是经验性治疗。研究[6，20]显示：应用CPAP治疗方法，部分患者的呻吟症状会有所改善，夜间呻吟事件明显减少甚至消失，证明该方法可以有效治疗夜间呻吟。但也有少数研究[21]结果显示：CPAP治疗对夜间呻吟无效，目前CPAP治疗夜间呻吟的作用机制尚不明确，应用CPAP效果较好病例资料提示夜间呻吟的发病机制可能与上气道阻塞有关。同时CPAP的作用效果还受患者的可接受度和长期依从性差的限制，仍需进一步完善。本例青年女性患者依从性好，应用CPAP治疗后，夜间呻吟事件完全消失。

综上所述，夜间呻吟发病率较低，且国内外报道病例数较少，目前对于其发病机制和诊疗方法等研究均无明显进展，期待以后更多的相关研究，以提高对夜间呻吟的认识，寻求更加安全有效的治疗方法。