改良粪便排泄物引流装置在COVID-19危重症患者救治中预防医护人员职业暴露感染的应用

张胜男，余 欣，李 倩，麻海春，连 鑫，庞 磊

(1.吉林大学第一医院泌尿系统诊疗中心，吉林 长春 130021；2.吉林大学第一医院手外科，吉林 长春 130021；3.吉林大学第一医院眼科，吉林 长春 130021；4.吉林大学第一医院麻醉科，吉林 长春 130021)

2019年12月新型冠状病毒肺炎(COVID-19)在中国湖北省武汉市发生并呈现流行。冠状病毒(corona viruses，CoVs)属冠状病毒科，是一组具有外套膜的正链单股RNA病毒，可导致动物和人类不同程度的呼吸道、肠道、肝脏和神经系统疾病[1-2]。近年来，CoVs已引发了包括严重急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、中东呼吸综合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)和目前的COVID-19[3]在内的3 次传染病大流行。目前，COVID-19已成为全球关注的突发公共卫生事件，随着诊疗方法的不断完善，临床医护人员发现：患者感染 COVID-19后临床表现不一定仅以发热、乏力和干咳为主，亦可出现消化系统症状，提示消化系统可能是COVID-19的感染靶器官。2020年1月7日，美国首例被确诊为COVID-19感染患者粪便排泄物的检测结果显示病毒核酸阳性，提示COVID-19有可能会通过粪-口传播[4-5]，即COVID-19的主要传播途径不仅仅为经呼吸道飞沫传播、密切接触传播和高浓度气溶胶传播[6]。临床医护人员在处理COVID-19患者粪便排泄物时如何进行自我防护来减少职业暴露感染的风险，目前的相关指南[7]并未明确指出，也少有该类文献报道。

吉林大学第一医院作为吉林省发热患者和COVID-19确诊患者定点收治医院，承担了全省COVID-19危重症患者的救治工作，包括发热门诊筛查、抢救插管救治和危重症患者治疗等工作，职业暴露程度高，感染风险大。医护人员一旦感染，则增加发生院内感染概率，将给COVID-19防控工作带来更大的困难。研究[8]显示：在COVID-19感染初期，98%患者会以发热为主要症状就诊，76%患者出现咳嗽症状，但上述症状在很多疾病中均可出现，并不具有特异性。本文作者分析本院收治的1例以腹泻为主要表现的COVID-19危重症患者临床诊治过程，介绍本医护团队在对COVID-19危重患者治疗过程中采用一种改良粪便排泄物引流装置处理患者粪便污染物，以降低职业暴露感染风险的成功经验。本医护团队由吉林大学第一医院泌尿系统诊疗中心、吉林大学第一医院手外科、吉林大学第一医院眼科和吉林大学第一医院麻醉科共同组建，于2020年3月11日完成对该患者的治疗，本医护团队医护人员共计64人，COVID-19血清学抗体和咽拭子核酸检测结果均呈阴性，医护人员无感染。本文作者将该患者的治疗过程、改良粪便排泄物引流装置的使用方法和参与治疗的医护人员检测结果进行总结分析，旨在为以腹泻为主要症状的COVID-19患者的诊治和避免医护人员职业暴露感染提供参考。

1 临床资料

1.1 患者的一般资料患者，女性，78岁，吉林省长春市人，以“腹泻、咳嗽、咳痰15 d，胸闷、气短10 d，发热1 d”入院，肺部CT检查提示病毒性肺炎，COVID-19咽拭子核酸检测结果呈阳性。2020年2月9日本院急诊将该患者以COVID-19收入本院感染科隔离病房。入院后患者病情持续进展，在给予抗病毒和抗感染等治疗基础上，给予镇静、镇痛、呼吸机和体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO) V-V模式支持治疗。患者镇痛镇静评分 (Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS)为-3分，留置颈内中心静脉导管、鼻饲管和尿管各1枚。

患者于2020年2月18日—3月2日出现腹泻，粪便排泄物呈褐色稀便或水样便，每日排便3～10次，每日粪便排泄物量为30～250 mL。为避免粪便排泄物污染造成的医护人员暴露和失禁性皮炎(incontinence-associated dermatitis, IAD)的发生，医护人员需要随时发现并清除粪便排泄物，更换被污染尿垫、床单被套和保持肛周清洁干燥等。由于该患者病情危重、输液管路多且下肢制动，医护人员需采取眼罩、面屏和防护服等三级防护，估算尿垫上粪便排泄物量并进行消毒处理。每次粪便排泄物清理需2名医护人员协作完成，平均耗时约20 min。2020年 2月21日，患者腹泻症状未好转，肛周皮肤出现潮湿并呈现粉红色，IAD评分为1分[9]。为降低粪便造成的暴露风险，避免患者皮损进一步加重，本医护团队在周姓良等[10]研究的粪便排泄物冲洗引流器基础上进行改良，采用F18号硅胶胃管连接一次性负压引流器收集粪便排泄物。2020年2月21日开始使用该装置，2020年2月25日该患者肛周皮肤潮红消退，腹泻症状好转，但由于其并发其他基础疾病，仍在本院继续接受其他方面治疗。

1.2 改良粪便排泄物引流装置用品准备和安装F18号硅胶胃管1枚，一次性负压引流器1个，透气胶贴(C型)1枚，无菌纱布1包，止血钳和剪刀各1把。将胃管前端10 cm内剪多个侧孔，利于粪液引出；胃管尾端与一次性负压引流器相连；止血钳夹闭胃管，排除一次性负压引流器内空气，关闭排气孔(图1，见封三)。

1.3 改良粪便排泄物引流装置使用方法灭菌注射用水浸湿无菌纱布清洁肛周后喷洒液体敷料赛肤润1～2滴；石蜡油棉球充分润滑胃管前端，对准肛门插入约15 cm；透气胶贴(C型)固定胃管至患者大腿内侧；松开止血钳并妥善放置一次性负压引流器；防止粪便排泄物外溢刺激可在胃管周围近肛门处缠绕一块无菌纱布；按需更换一次性负压引流器；根据一次性负压引流器内粪便排泄物量从排液孔投放朗索消毒片(含氯)达有效氯浓度(2 000 mg·L-1)，关闭排液孔静置30 min后弃于双层黄色垃圾袋内。由于COVID-19具有粪-口传播的可能性[5, 11]，因此对确诊COVID-19患者使用过的一次性物品、呕吐物和粪便均应使用双层黄色垃圾袋密封，并贴上“COVID-19”标识，按感染性医疗废物处理。

1.4 医护人员一般资料根据病情需要和隔离服最长防护时效，设定每6 h更换1组医护人员。参与救治医护人员共64人，其中医生16人，护士48人，医护比例为1∶3。分为16个小组，每组由医生1人和护士3人组成。所有医护人员均采取三级防护措施，给予患者特级护理、多功能监护、肠内营养混悬液泵入式鼻饲、间断密闭式吸痰、气管插管护理、口腔护理、尿道外口护理、皮肤护理和红光治疗。患者的生活垃圾、医疗垃圾和粪便排泄物均按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》[7]指导的方式进行处理。

1.5 医护人员COVID-19检测本医护团队64人，每14 d采集1次血清和咽拭子进行抗体和病毒检测，所有医护人员COVID-19血清学抗体和咽拭子核酸检测结果均呈阴性，医护人员无感染。

2 讨 论

既往研究[11]也曾报道CoVs存在粪-口传播途径，SARS和MERS爆发期间均发生过由于共处生活环境或医疗环境导致的疫情扩散。SARS病毒(SARS-CoV)可以在粪便中存活至少2 d，在pH 值较高的腹泻粪便排泄物中可以存活4 d，提示腹泻患者更易成为病毒来源。2020年2月7日， WANG等[12]报道：在武汉大学中南医院住院的138例临床确诊病例中，医护人员感染COVID-19者40例，占所有病例的29%。受感染医护人员主要为普通病房的医护人员(31例，占77.5%)，其余为急诊科和ICU(分别占17.5%和5.0%)。LI等[13]对425例COVID-19患者的调查显示：在2020年1月1日之前确诊病例中无医护人员；但在2020年1月1—11日，确诊病例中医护人员比例达3%；在2020年1月12日之后，该比例增加至 7%。随着COVID-19患者数增加，医护人员中感染COVID-19的病例数亦增加，因为在COVID-19感染早期未明确其传播方式[5, 11]，因此医护人员防护措施级别不够标准。防控COVID-19首先要控制好医护人员暴露感染风险，才能更有效地救治COVID-19患者。

医护人员的防控应注意以下几点：①控制传播途径。按照要求，使用标准七步洗手法，用流动水刷手时间不小于30 s。正确穿脱隔离服。正确使用外科口罩或者防护口罩。本院陆成伟医生团队[14]认为：新型冠状病毒通过眼睛的传播易被忽视。传染性飞沫和体液很容易污染人眼结膜上皮，呼吸道病毒能够在感染患者中引起眼部并发症。新型冠状病毒主要通过直接或间接传播(眼睛、口或鼻黏膜间接接触)。黏膜裸露和不受保护的眼睛会增加新型冠状病毒感染的风险，未保护的眼睛暴露于新型冠状病毒下可能会引起眼部结膜感染，进而导致呼吸道感染。因此，呼吸道可能不是其唯一传播途径，所有接触疑似患者的医护人员均应该使用防护眼罩。②加强麻醉医生的防护。严重的COVID-19会导致急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)，对于严重ARDS患者，除了使用常规抗病毒、无创呼吸机和高流量吸氧等措施治疗外，应该及时使用有创呼吸机进行通气治疗[15]。麻醉医生是气管插管的主要实施者，在插管的过程中，面对患者的口腔和气道的距离只有几厘米，且患者的呛咳会产生大量的气溶胶[6]，暴露程度极高。因此在有条件的医疗场所麻醉医生应使用正负压防护服，插管时使用快速诱导起效的肌松药等,防止患者呛咳。③确保医护人员的身心健康。应建立多班次轮休制度，对于超负荷工作的一线人员应保证其足够的休息时间，防止因过度疲劳导致的免疫力降低而使医护人员身体易受到感染。自疫情出现以来，医护人员持续承受着被感染的危险和高强度的工作等身心压力，容易出现身心痛苦体验，产生急性应激反应，如焦虑、恐惧、抑郁和疑病症等身心疾病[16]，这需要医护人员科学分工、做好自我防护、保障休息和营养，必要时及时寻求心理援助。④利用高科技治疗手段代替人工治疗。机器人从测温、远程问诊、送药和消毒等各个环节均可以为医护人员分担工作，在有条件使用机器人查房的医院，尽早开展机器人查房制度，尽量缩短医护人员与患者密切接触的时间。

本研究采用的改良粪便排泄物引流装置的优势包括其稳定性和较好的预防IAD效果。改良粪便排泄物引流装置可降低职业暴露和管路滑脱风险，有利于疾病治疗和有效控制病毒传播。与周姓良等[10]采用的造口袋粘贴于患者肛部收集粪便排泄物的方法比较，本研究采用的改良胃管插入肛门15 cm 后再经透气胶贴(C型)固定在大腿内侧方法则更为牢固。改良粪便排泄物引流装置能够有效收集稀便和水样便，避免了粪便排泄物对肛周皮肤的浸渍，减少了反复清洁刺激，有效地保护了患者肛周皮肤。应用改良粪便排泄物引流装置收集粪便后，医护人员平均操作时间减少10 min；更换尿垫和床单被罩的次数减少，降低了不必要的翻身频率，节省劳动力同时降低了管路滑脱的风险。本医护团队采用的改良粪便排泄物引流装置的一次性负压引流器附有明确的刻度，可准确记录粪便排泄物量，为临床计算患者日常出入量提供可靠依据，同时能够精准计量投放朗索消毒片数量以达到粪便排泄物标准的消毒浓度，避免COVID-19传播。因此直至患者痊愈，本医护团队所有人员COVID-19血清学抗体和咽拭子核酸检测结果均呈阴性。但一次性负压引流器容量有限，应经常观察并及时更换；确保管路连接完好和放液口紧闭以维持负压吸引效果，避免粪便排泄物外露。倪春燕等[17]研究表明：胃管和气囊尿管等引流装置应用于腹泻患者虽可有效减少IAD发生率，但容易诱发导管相关性感染，同时可能引起肠腔黏膜水肿出血和肛门括约肌松弛等不良反应。因此针对该类患者，应积极治疗原发病，给予对症治疗，待腹泻缓解后及时停用改良粪便排泄物引流装置[18]。

综上所述，在治疗以腹泻型为主的COVID-19危重症患者时，本团队医护人员从多方面进行防护，降低职业暴露感染的风险。本医护团队使用的改良粪便排泄物引流装置可用于收集COVID-19腹泻患者的粪便排泄物，操作简便，预防IAD效果理想，可降低管路滑脱风险，适于在临床推广应用。