乳腺癌前哨淋巴结活检中吲哚菁绿示踪剂的价值分析*

白海亚 刘慧民 杨 萍 龚晓军 姚东刚 卢俊阳

(甘肃省妇幼保健院乳腺二科，兰州 730050)

前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是评估腋窝淋巴结状态的可靠方法[ 1，2]，可以明显降低上肢淋巴水肿的发生概率。目前，常用的SLNB定位方法有染料法、核素法以及二者联合的方法，各有优缺点。一般认为，两者联合的方法可以提高SLN的检出率和准确性，降低假阴性率[3，4]。染料示踪剂方法简单、费用低廉、安全性好，但与核素或染料与核素联合方法相比，SLNB成功率较低，但核素存在核污染、核辐射等一系列问题。吲哚菁绿(indocyanine green，ICG)荧光技术作为示踪方法，在经皮可视下准确定位，行乳腺癌SLNB，集染料和核素的优点于一身[5，6]。本研究将ICG、亚甲蓝(methylene blue，MB)及二者联合作为示踪剂进行对比，评价ICG荧光法定位行乳腺癌SLNB的价值，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本研究通过我院伦理委员会审批([2017]院伦审研第(17)号)。所有患者同意行SLNB 并签署知情同意书。病例选择标准：①术前诊断基于临床检查、钼靶、超声，单发病灶且最大直径<5 cm；②无乳腺或腋窝手术史；③临床腋窝淋巴结阴性；④病理学诊断，经空芯针穿刺活检或手术切除活检病理诊断为原发性浸润性乳腺癌。排除标准：①腋窝可触及肿大淋巴结，肿瘤≥ 5 cm，多中心病灶或多病灶的乳腺癌；②有远处转移；③有腋窝手术史或放射治疗史，妊娠或对碘过敏；④术前新辅助治疗；⑤炎性乳腺癌。将2014年1月～2017年7月在我院乳腺科就诊，以乳腺肿物为主要症状，无其他合并症及既往史，空芯针穿刺活检或手术切除活检，病理诊断为原发性浸润性乳腺癌且临床腋窝淋巴结阴性的原发性乳腺癌171例纳入本研究。171例均为女性，年龄27～73岁。将入组患者按就诊顺序排序，同时设置长度为9的区组(即每个区组内包含9例)，共19个区组，每个区组内的患者编号(1～9号)，从随机数字表中任选位置开始，连续取9个随机数给区组内的每一个患者，根据随机数大小将每个随机数编上序号1～9，规定每个区组内随机数序号1～3的患者进入ICG组，4～6的患者进入联合组，7～9的患者进入MB组，然后再进行下一区组分组，每组57例。3组年龄，肿瘤大小、部位、侧别，组织学分级，腋窝淋巴结状态，ER状态及HER-2差异无显著性(P>0.05)，见表1。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 ICG组前哨淋巴结(sentinel lymph node，SLN)定位 全身麻醉。在乳晕处皮内、皮下组织及肿瘤处皮肤多点注入ICG共1 mg，局部按摩。关闭手术灯，开启近红外光荧光探测器观测，见ICG在淋巴管中向腋窝方向流动(图1)。在淋巴管显影消失点远侧2 cm左右，标记为SLN的位置。在该处切开皮肤及皮下，向四周分离皮瓣，切口长约3 cm。再次探查SLN，荧光高亮处为SLN位置。通过荧光引导将整块荧光高亮的组织予以切除(图2、3)，分检出SLN(图4)送快速冰冻病理学检查。并行Ⅰ、Ⅱ 水平腋窝淋巴结清扫(axillary lymph nodes dissection，ALND)。术后SLN及所有清扫的腋窝淋巴结均送石腊病理学检查，以明确淋巴结状态。

图1 ICG在淋巴管向腋窝流动 图2、3 整块切除荧光高亮的组织 图4 分检出SLN

1.2.2 MB组SLN定位 全身麻醉。在乳晕皮下及肿瘤腺体表面处注射1%亚甲蓝2 ml，局部按摩，10～15 min后再行腋窝皮肤皮下切开，向四周分离皮瓣，探查切取蓝染的SLN，送病理检查。然后行腋窝Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结清扫。术后SLN及所有清扫的腋窝淋巴结均送病理学检查。

1.2.3 联合组ICG和MB双示踪法定位SLN 全身麻醉。在乳晕处皮内及皮下组织多点注入ICG 1 mg后，在乳晕皮下相同部位及肿瘤腺体表面或瘤体活检后残腔周围注射1% MB 2 ml，局部按摩，近红外光荧光探测器观察淋巴管显影情况并体表定位SLN的部位。在该处切开皮肤及皮下，向四周分离皮瓣，探寻切取荧光高亮处荧光显影的SLN或者蓝染显影SLN或者荧光及蓝染双重显影SLN，送病理检查。然后行腋窝Ⅰ、Ⅱ水平淋巴结清扫。术后SLN及所有清扫的腋窝淋巴结均送病理学检查。

1.3 诊断

术中冷冻切片明确是否存在SLN转移，包括SLN在内所有腋窝淋巴结均行石蜡病理切片，最终的病理诊断以术后切片为依据。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 检出率和检出数目

159例成功检出SLN共 501枚，平均3.2枚/例，检出成功率93.0%(159/171)。ICG组55例检出SLN 191枚，平均3.5枚/例，转移25例。联合组56例检出SLN 186枚，平均3.3枚/例，转移21例；SLN中荧光显影184枚，同时蓝染131枚，仅显示荧光未显示蓝染53枚。MB组48例检出SLN 124枚，平均2.6枚/例，转移18例。ICG组(P=0.000)与联合组(P=0.001)检出SLN明显多于MB组，ICG组与联合组无显著性差异(P=0.484)，见表2。

SLN检出率ICG组96.5%(55/57)、联合组98.2%(56/57)、MB组84.2%(48/57)，ICG组与联合组比较差异无显著性(P=1.000)，MB组与ICG组(P=0.026)及联合组(P=0.020)比较差异有显著性(表2)。

2.2 准确率与假阴性率

ICG组55例检出SLN，SLN阳性25例，SLN阴性30例中病理证实SLN阳性1例，准确率ICG组98.2%(54/55)，假阴性率3.8%(1/26)，见表3。联合组56例检出SLN，SLN阳性21例，阴性35例中病理证实1例SLN阳性，准确率98.2%(55/56)，假阴性率4.5%(1/22)，见表4。MB组48例检出SLN，SLN阳性18例，阴性30例中病理证实SLN阳性3例，准确率93.8%(45/48)，假阴性率14.3%(3/21)，见表5。3组SLN检出准确率、假阴性率无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表2 2组SLN检出情况比较

表3 ICG 组SLN检出的病理情况

表4 联合组SLN检出的病理情况

表5 MB组SLN检出的病理情况

2.3 未能检出SLN的病理特征

3组共12例未能检出SLN(10例切取活检，2例经空芯针穿刺活检)，病理均为浸润性导管癌；肿瘤部位9例在外上，2例在外侧，1例在上侧。病理分级为2～3级，10例伴脉管浸润。

3 讨论

乳腺癌腋窝淋巴结的转移状态是判断预后和制定术后综合治疗方案的重要依据。目前，越来越多的临床研究证实对于临床腋窝淋巴结阴性的患者，SLNB为最佳选择。近年来研究[6～10]结果显示，SLNB预测乳腺癌腋窝淋巴结是否有癌转移的准确性已达95%～98%[7，8]，可以替代传统ALND，避免相关并发症。《乳腺癌SLNB临床指南》推荐将SLNB除炎性乳腺癌、穿刺证实腋窝淋巴结阳性、新辅助治疗后腋窝淋巴结仍为阳性以外的所有临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌的标准术式[2]。如何提高SLN的检出率，降低假阴性率，准确定位SLN 将是关键[11]。

近年来，ICG引导的乳腺癌SLN定位活检报道较多[9，10,12～14]。ICG 发出的荧光可以穿透皮肤在体外被探测到，能达到体表准确定位的目的，明显优于染料法，提高检出准确率，降低假阴性率。本研究结果显示，含有ICG的示踪剂比单纯MB染料示踪剂SLN结检出率明显提高(P<0.05)，单用MB法有可能会使部分SLN漏检[7]。原因是MB染料法术中无法在皮肤表面看到蓝染的淋巴管及淋巴结，术中准确定位SLN存在问题，主要依赖于术者的手术经验定位，因此，检出率较低。ICG能够通过近红外光检测设备使SLN在体表皮肤显影，因此，观察更仔细，能够准确在体表定位，从而提高检测率。联合组中荧光显影SLN明显多于蓝染SLN，也说明ICG荧光定位优于MB染料定位。ICG示踪剂与MB染料联用，最大的益处是部分提高术中辨别淋巴结的可视性，有利于淋巴结的检出。但与ICG组比较，联合组并没更进一步提高SLN检出率。在手术操作规范下，切取所有的SLN，可以尽量避免阳性SLN的漏检，可能会降低结果的假阴性率，提高检出准确率。本研究中， ICG组(P=0.000)与联合组(P=0.001)SLN切取数目明显多于MB组，但ICG组与联合组无明显统计学差异(P=0.484)。所以我们认为ICG作为示踪剂具有明显优势，且不需要联用MB。本研究中，较高的SLN检出数目并没有带来更为理想的检出准确率与假阴性率，ICG组与联合组均优于MB组，但是差异并无显著性，原因可能是样本量较少导致，后期我们将继续对此作进一步研究。

本研究3组中有12例未能检出SLN，分析原因有术前活检方法的问题，也与肿瘤部位、病理分级、脉管有无浸润以及手术经验有关。12例中10例行切取活检，2例行经空芯针穿刺活检，病理特征均为浸润性导管癌，病理分级为2～3级，10例伴有脉管浸润，肿瘤部位9例在外上，2例在外侧，1例在上侧。病理分级越高，脉管浸润越多，更可能发生癌细胞堵塞淋巴管，导致SLN检出的失败[6]。切取活检会阻断淋巴导管回流，尤其是乳腺外上象限的肿瘤的切取活检，更容易损伤淋巴管，导致显影失败。肥胖、BMI以及示踪剂的量和注射方法都可能影响SLN的检出[15～19]。

我们在手术过程中体会ICG荧光法SLN定位具有明显优势，可动态实时观察淋巴结引流方向，能在皮肤表面准确定位，选择皮肤切口位置，缩短探测淋巴结的距离，减少组织损伤。切开皮肤，向四周分离皮瓣后，拉钩牵开皮肤，借助近红外荧光显像探头，很容易探查到发亮的淋巴管和淋巴结团块，可在不开手术灯的情况下完成切检。与MB定位相比，切口小，分离皮瓣范围小，手术时间短。ICG无放射污染风险，不受医院核医学资质所限，有利于在基层单位广泛开展SLNB。尽管ICG荧光法SLN定位有许多优势，但对于术前切取活检或反复穿刺局部出血水肿，尤其是肿瘤在外上象限的患者，肥胖患者，可导致探测失败。因此，在排除这些相关影响失败的因素后，可单独使用ICG荧光法定位，操作简单、安全、有效，即可达到理想的SLN检出率，而不需要联合MB。