间歇经口管饲法改善脑卒中吞咽障碍的疗效观察

陈 念，王春茹，杨东锋

(天津市宁河区医院神经内科，天津 301500)

脑卒中所致吞咽障碍高达13%～94%[1]，吞咽障碍可发生误吸，吸入性肺炎，严重者可出现窒息，也可出现营养不良、脱水及电解质紊乱等并发症。目前，脑卒中所致吞咽障碍患者早期多采用持续鼻饲法提供营养，但持续鼻饲舒适度差，并发症多。近年来我院针对脑卒中合并吞咽障碍病人给予间歇经口管饲法(IOE)提供营养支持并观察临床治疗效果，为进一步改善此类病人的吞咽功能提供参考依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2015年 5月～2018年9月急性脑卒中住院患者150例，均合并吞咽障碍，并将患者分为IOE组和鼻饲组(各75例)，其中男82例，女68例，年龄65.5岁，平均45～79岁，平均7.3 d病程1～14 d，脑梗死128例，脑出血22例，两组资料差异均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：①所有患者诊断均符合中华医学会神经病学会修订2014年《中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2014》[2]，经颅脑MRI、CT检查得到确诊,且为急性脑卒中，发病时间≤14 d；②无意识障碍及口腔、咽喉部疾病，且生命体征平稳；③合并吞咽障碍，功能性经口摄食量表≤3级；④患者和家属配合并知情同意。排除标准：①口鼻咽喉部感觉异常的患者；②合并其他严重内外科疾病者；③脑卒中合并痴呆；④经解释后不愿意参加本研究者。退出标准：①研究过程中要求退出、拒绝继续使用的患者；②病情加重或有其他并发症的患者。

1.2方法

1.2.1治疗方法：两组患者均给予脑卒中的常规治疗及护理。常规治疗包括控制基础疾病、控制并发症，并根据指南[3]对所有脑卒中患者行规范化二级预防和健康教育指导；吞咽障碍康复治疗包括门德尔松手法、shaker训练法[4]、吞咽生物反馈刺激等；护理主要为脑卒中常规护理和吞咽障碍的标准化护理[5]。

1.2.2营养支持方法：IOE组采用IOE营养支持(曾氏营养管，专利号：20132014011859)。操作流程如下：①患者体位：坐位或半卧位或床头>45°，有义齿者需取下。②戴一次性手套，洁净饮用水湿润营养管，嘱患者张口从舌上部中间位置推进营养管，到达15 cm处时嘱患者做空吞咽动作，到达30 cm处时停止进入，若患者无呛咳或呼吸急促，将营养管末端置入水中，如无持续且大量的气泡逸出则为置管成功。③置管成功后，用50 ml灌食器向营养管内缓慢注入无渣流食，量约250～500 ml/次，置管4～6次/d，其中食物2～3次/d，水或营养果汁2～3次/d，温度38～40℃。置管注意事项：①置管时出现呛咳应停止置管，1～2 min后再重新置管。②喂食结束后继续半卧位约半小时。③营养管拔出后用洁净温水冲洗干净，晾干放置于密封容器中。鼻饲组采用传统持续经鼻鼻胃管进食，由护士操作置管[复尔凯鼻胃管，Nutricia Pharmaceutical (wuxi) co.,LTD；YZB/苏0934-2014鼻胃管]，也采取间歇进食方法，每日进食水的次数、量均与IOE组一致。两组的营养液均为TPF(肠内营养混悬液)[能全力、 Nutricia Pharmaceutical (wuxi) co.,LTD，1.5 kcal/ml]，热量标准：104～125 kJ/(kg·d)，补充水标准：30 ml/(kg·d)。

1.2.3吞咽功能评估：采用功能性经口摄食量表 (Functional Oral Intake Scale，FOIS)于治疗前和治疗30 d后对病人的吞咽功能进行评估。FOIS将吞咽障碍严重程度逐步分为7级，1级为吞咽障碍最严重，7级正常。评定标准如下[6]：1 级：完全不能经口进食；2级：依赖管饲进食，最小尝试进食食物为液体或进食最小量；3级：依赖管饲进食，经口进食单一质地的食物或液体；4级：可完全经口进食单一质地食物；5级：完全经口进食多种质地食物，但需有特殊准备；6级：完全经口进食不需要特殊准备，但有特殊食物限制；7级：完全经口进食，无限制。疗效判断标准[7]：治愈：吞咽功能恢复正常，FOIS评分恢复正常；FOIS提高≥3级；有效：吞咽功能有所改善，FOIS提高1～2级；无效：吞咽功能未改变甚至加重，FOIS评分未提高。(治愈+显效+有效)÷总例数×100%=总有效率。

1.2.4吸入性肺炎的评估：统计两组患者30 d内吸入性肺炎的发生例数，且符合吸入性肺炎的诊断标准[8]。

1.3统计学方法：采用SPSS统计软件20.0版本；对数据计量资料用均数±标准差表示，用t检验，计数资料用率(%)表示，用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组一般情况比较：两组患者性别、年龄、治疗前吞咽障碍程度、病程、卒中类型均差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、表2。

表1两组患者一般资料和疾病资料比较

组别例数性别(例)男女平均年龄(x±s,岁)平均病程(x±s,d)卒中类型[例(%)]脑梗死脑出血吸入性肺炎[例(%)]发生未发生IOE组75423369.9±15.78 7.5±6.4 63(84.0) 12(16.0)9(12.0) 66 (88.0)鼻饲组 75403571.5±19.75 7.2±7.2 65(86.7) 10(13.3) 21(28)54(72)χ2/t值0.160.986 0.3240.276P值>0.05>0.05>0.05>0.05<0.01

2.2吞咽功能评级：治疗前两组患者吞咽障碍程度比较无明显差异，治疗30 d后两组患者吞咽功能均有改善，差异有统计学意义(P<0.01)。而IOE组比鼻饲组改善显著，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2、表3。

表2两组患者治疗前、后FOIS分级比较(分，

组别例数治疗前治疗30 dIOE组75 1.42±0.40①5.72±2.22 ②③鼻饲组75 1.49±0.513.26±1.74

注：与鼻饲组比较，①t1=0.94,P>0.05,②t2=7.55,P<0.01；与治疗前比较，③t3=16.92,P<0.05

表3两组患者管饲第30 d吞咽功能改善比较[n(%)]

组别例数治愈有效 无效 总有效IOE组75 38(50.7) 32(42.7) 5(6.7)70(93.3)①鼻饲组75 26(34.7) 32(42.7) 17(22.7) 58(77.3)

注：与鼻饲组比较，χ2=9.77，①P<0.01

2.3吸入性肺炎比较：IOE组30 d内吸入性肺炎的发生率明显低于鼻饲组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

3 讨论

间歇经口管饲法(intermittent oro-eso phageal tube feeding，IOE)是一种新型的肠内营养法，研究显示，IOE不仅能改善帕金森合并吞咽障碍病人的营养状况[9]，还能改善脑卒中患者的吞咽障碍[10]。IOE采用间歇经口进食，每日置管4～6次，在置管时可以被动刺激患者做吞咽动作，也可以诱发主动吞咽动作，能够促进患者吞咽障碍的康复，此外，反复的口咽部刺激可以避免吞咽肌肉发生废用性萎缩，而持续留置鼻胃管，其吞咽肌肉长期处于静止状态，自主吞咽功能得不到诱发，吞咽反射就会减弱，吞咽肌肉就会发生废用性萎缩，进而会加重吞咽障碍的程度。因此，持续留置鼻饲管不利于吞咽障碍的康复[11]，而间歇经口置管有利于吞咽障碍的恢复[11]。

IOE的营养管远端到达食管中部，不会刺激贲门口及食管下段括约肌，不会改变食道内压力，因此不会发生反流及误吸性肺炎。此外，IOE是间歇进食，符合人体生理饮食规律，胃肠功能紊乱发生少，胃排空快，很少因胃潴留发生食物反流。而持续留置鼻胃管，营养管持续刺激贲门口及食管下段括约肌，就会导致食管内压力降低，就容易发生食物反流导致吸入性肺炎，而吸入性肺炎会进一步加重患者吞咽功能障碍的程度[12]。因此，持续鼻饲是吞咽障碍病人发生吸入性肺炎的危险因素之一[13]，而IOE可减少吸入性肺炎的发生。

综上所述，间歇经口管饲法不仅有利于脑卒中后吞咽障碍的康复，而且可以降低卒中吞咽障碍病人吸入性肺炎发生，因此，推荐脑卒中后吞咽障碍的患者早期应用间歇经口管饲法。