子宫动脉灌注栓塞术在剖宫产疤痕妊娠中的临床应用

李 秦，黄 斌

(1.湖南省中医研究院附属医院妇科，湖南 长沙 410006；2.中南大学湘雅医学院附属肿瘤医院介入科，湖南 长沙 410013)

剖宫产疤痕妊娠(cesarean scars pregnancy，CSP)是指孕囊或胚囊着床于剖宫产疤痕处，是一种特殊的异位妊娠，一旦引起子宫破裂致严重的大出血而危及患者生命，子宫切除术往往是挽救生命的主要紧急措施之一。近年来随着剖宫产率的升高，CSP发生率亦呈上升趋势[1]。现今随着妇产科微创技术的日新月异发展，尤其是介入治疗技术在妇产科中的临床应用，有效地减少了大出血风险，并降低了因剖宫产疤痕妊娠的子宫切除率。现将我院2010年8月～2017年10月应用子宫动脉灌注栓塞术治疗剖宫产疤痕妊娠患者共19例进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：收集2010年8月～2017年10月剖宫产疤痕妊娠患者34例，平均年龄(27.7±5.1)岁，血清β-HCG>5 000 IU/L。按照患者的临床资料及治疗方案,将介入治疗病例归为治疗组,将药物保守治疗联合清宫术治疗病例归为对照组,各组平均年龄、β-HCG、平均停经时间、阴道流血例数、流血时间均差异无统计学意义(P>0.05)。各组的一般资料见表1。

表1各组一般资料比较

组别例数平均年龄(x±s,岁)β-HCG(x±s,IU/L)停经时间(x±s,d)阴道流血(例)流血时间(x±s,d)治疗组1927.5±4.735 672±13 40256.7±15.8238.3±1.5对照组1527.8±4.334 895±15 24658.4±13.2158.5±1.7t/χ2值0.5371.4350.3540.556 0.514 P值>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2仪器与方法：采用美国GE数字减影设备(DSA)，行双侧子宫动脉造影联合灌注化疗栓塞术：局部浸润麻醉后采用Seldinger's技术穿刺右侧股动脉，置入5-F血管鞘，引入5F-COLBRA导管分别至左右髂内动脉减影，了解双侧子宫动脉供血流向及其走形区有无造影剂异常浓聚与外溢。发现造影剂外溢或异常浓聚的靶血管后，引入微导管尽可能超选择至患侧靶动脉，经靶动脉内灌注甲氨喋呤25 mg/m2、米非司酮50 mg，随后透视下缓慢推注造影剂联合明胶海绵悬浮颗粒栓塞靶动脉，减影确定上述造影剂异常浓聚与外溢征象消失后，拔管结束手术。所有患者介入术后2～3 d复查血β-HCG，术后1周复查B超及每周来院复查血β-HCG至正常。对于术后3 d内阴道停止流血、排液，且1周内β-HCG恢复正常水平的患者行期待治疗，对于术后β-HCG水平呈对数下降，但仍较高者，同时伴有少许排液及出血的患者再结合超声监测下行清宫术，妊娠物清除后立即置FOIY尿管压迫止血，统计治疗组与对照组清宫术中的出血量，观察两组大出血发生率的差异。

1.3统计学分析：采用SPSS 18.0统计学软件对数据统计。计量资料采用均数±标准差表示，采用均值t检验(方差齐时)或非参数检验(方差不齐时),计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

34例患者进入本研究，其中19例归入治疗组，15例归入对照组。治疗组均采用子宫动脉灌注栓塞治疗，典型示例，见图1～图4，其中13例介入术后期待治疗，愈后良好，达到完全治愈的效果，6例介入术后7 d内行进一步清宫术治疗。对照组：15例均采用药物保守治疗联合清宫术治疗(超声监视下清宫术治疗)。治疗组出血量及大出血发生率均明显小于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

患者A，女,28岁，因阴道流血急诊入院，诊断剖宫产瘢痕部位妊娠。图1髂内动脉造影示：左侧子宫动脉明显增粗,原瘢痕部出现异常浓集染色血管影，伴造影过程中造影剂外溢至宫腔内；图2动脉灌注栓塞后右侧子宫瘢痕部血管完全闭塞，造影剂外溢征象消失；患者B，女，24岁，超声提示剖宫产瘢痕部位妊娠，单纯清宫后出现阴道流血。图3髂内动脉造影示：左侧子宫动脉末端呈血管湖样改变；图4动脉灌注栓塞后左侧子宫动脉完全闭塞

图1子宫动脉灌注栓塞

表2两组清宫术中出血量与大出血发生率比较

组别例数清宫术人数(例)术中出血量(x±s,ml)术中大出血发生率(%)治疗组19615.35±9.930对照组1515880±450.1431F/χ2值8.12715.14P值<0.05

3 讨论

CSP是一种特殊类型的异位妊娠,为剖宫产的远期并发症之一，目前发病机制认为与剖宫产手术切口缝合错位等因素有关[2]。孕囊种植于子宫疤痕处的裂缝或缺陷部位，胎盘因此而植入在疤痕处，而疤痕处肌层较薄,收缩力差，周围血供丰富，孕囊生长过程中常常导致子宫破裂而引起阴道大出血，甚至威胁生命，既往切除子宫往往是挽救生命的主要紧急措施之一，进而导致失去生育能力和影响长远的生活质量。根据孕囊种植子宫疤痕的位置，临床上分为两种不同妊娠类型(内生型和外生型)，内生型剖宫产疤痕妊娠有可能发展为正常妊娠，但植入部位存在大出血的危险。外生型剖宫产疤痕妊娠进一步深深植入疤痕处，在早期即可导致子宫破裂大出血[3]，因此区分两种不同疤痕妊娠有着重要的临床意义[4]。早期快速诊断是挽救患者生命的关键，目前超声检查被认为是CSP的首选检查方法[5]，通过B超可以了解孕囊与剖宫产疤痕关系。如果患者病情平稳，实时行CT血管重建及三维扫描，可以更好地了解孕囊大体轮廓与供血血管(靶血管)，对于子宫大出血，来不及行超声等相关影像学检查，而血清β-HCG阳性，临床高度怀疑CSP的患者，急诊行子宫动脉造影一方面可以明确出血血管，另一方面孕囊可以表现为异常造影剂的浓集(见图1、图4)。

临床对于CSP的治疗原则主要是杀死胚胎、清除病灶、控制出血，尽量保留子宫，因为子宫不仅是一个激素作用的靶器官，同时也是一个复杂的内分泌器官，分泌着各种激素并影响着卵巢功能，其在性高潮生理中也起着一定的作用[6]，因此保留子宫对于女性身心健康及良好的生活质量有着极其重要的意义。CSP的治疗手段和方法目前主要以下三种：①药物保守治疗联合清宫术治疗；②手术治疗(包括诊刮术、宫腔镜手术、病灶楔形切除、子宫切除术等)；③介入治疗。通过对CSP的各种治疗方法进行探索和研究，目前子宫动脉灌注栓塞术已经成为重要微创治疗手段之一。

子宫动脉灌注栓塞术治疗CSP，首先通过选择插管至髂内动脉造影，了解双侧子宫动脉供血流向及其走形区有无造影剂异常浓聚与外溢。发现造影剂外溢或异常浓聚的靶血管后，超选择至疤痕妊娠主要供血动脉(靶动脉)，经靶动脉灌注甲氨喋呤和米非司酮，通过动脉灌注可有效提高局部药物浓度，直接作用于孕囊的滋养叶细胞和蜕膜，使其变性坏死，达到化学杀胚的作用。随后通过推注栓塞剂(常为明胶海绵颗粒)阻断上述靶动脉的血供，有效防治疤痕妊娠部位大出血，并阻断孕囊的供血动脉，致使胚胎缺血，与子宫壁逐渐分离,为此后清宫术治疗或自然脱落提供了必要的条件。为防止异位栓塞，术中尽可能引入微导管超选择至靶动脉，通过微导管在透视下缓慢推注明胶海绵颗粒，出现有造影剂轻度返流时及时终止并减影，确定无造影剂外溢或异常浓聚的靶血管消失后，结束手术，如果明胶海绵颗粒栓塞不充分，必要时可以辅以弹簧圈行子宫主干栓塞。动脉灌注栓塞后药物效果在24 h内达高峰，3～4 d后作用较完全[7]，而可吸收性明胶海绵栓塞剂基本被吸收为1～2周，因此在介入术后7 d内采取进一步清宫术治疗是非常适宜的。

本研究中19例归入治疗组,运用子宫动脉灌注栓塞术治疗后,完全治愈13例,术后7 d内进一步行清宫术治疗6例,术中出血量在10～30 ml,无一例大出血病例。15例归入对照组，在超声监视下直接行清宫术治疗，术中出血量300～2 500 ml，其中发生大出血5例。比较两组清宫术中出血量及大出血发生率，治疗组数据均明显小于对照组。药物保守治疗联合清宫术治疗住院时间较长，且成功率低，子宫切除率高，而子宫动脉灌注栓塞术术中可以清楚显示出血的血管和孕囊的位置，进行精准靶血管栓塞，达到快速止血、灭活孕囊，并可有效降低进一步清宫术中大出血和子宫切除的风险，且可以多次行清宫术。结合清宫术子宫动脉灌注栓塞术是治疗剖宫产疤痕妊娠的安全有效的方法，且住院时间短，有条件的医院可作为首选治疗方法。