军人自杀影响因素的研究进展*

赵倩南 马宏丽 黄 微 李红政

自杀是一个非常严重的公共卫生问题，在军人群体中也是如此。据美军统计，自2012年以来，自杀一直是美军非战斗减员的主要原因[1]，且在2013～2018年间，其现役人员的自杀率从18.5/100 000增加到24.8/100 000[2]。我国军人大多为青年男性，是人口统计学年龄分组中自杀风险最高的人群[3]。军人自杀不仅给家庭社会造成负担，也会严重影响部队安全稳定和战士士气。鉴于此，对军人自杀的影响因素进行综述，旨在为制定相关预防措施提供参考。

虽然自杀定义没有明确统一，但大多都包含以下三个方面[4]：(1)自己造成的；(2)故意的；(3)行为具有致命性。本文对军人自杀的定义引自Marusic A[5]：自杀是指自杀者故意实施的具有致命性结果的行为。其从意念、行为和结果三方面将自杀分为自杀意念、自杀未遂、自杀完成3种形式：意念是指有想死的念头和用行动结束自己生命的决心；行为指可以导致死亡的行为；结果可以是死亡(自杀完成)，也可以是受伤或安然无恙(自杀未遂)。

目前自杀相关理论模型主要有人际理论模型、自杀行为的认知模型、自杀差异激活理论和自杀图式评估模型[4]，侧重从心理学的角度探究自杀形成的机制。其中，自杀人际理论模型是适用现役军人和退伍军人的一个重要模型[6]。该理论认为，被挫败的归属感和感知到的负担使个体产生自杀欲望，个体仅具有自杀的渴望并不会自杀，只有同时具备自杀的渴望及自杀能力才会实施自杀[6]。

1 军人自杀现状

由于社会文化背景的差异性，不同国家军人的自杀情况会有所不同，且因自杀研究方法、自杀的理解及死亡登记制度等因素影响，各国军人自杀情况很难进行比较[3]。美国陆军的一项大型调查显示，军人自杀意念、自杀计划和自杀未遂的终身发生率分别为13.9%、5.3%和2.4%，且军人自杀未遂的致死率高于普通人群[7]。其陆军的整体自杀率从2004年的9.6/100 000升至2008年的19.6/100 000，2012年达到峰值29.2/100 000，是2004年的三倍多[6]。此外，近几年美国现役军人自杀死亡人数也在逐年升高，2016年285人、2017年325人、2018年541人[2]。加拿大军队自杀行为的发生率也有增加趋势，2002～2012年期间，军人自杀意念和自杀计划的发生率均高于平民，且男性军人自杀未遂的终身患病率显著增加[8]。印度在2009～2013年间共有597名军人死于自杀，其中2010年自杀死亡人数达116名，是5年中自杀死亡人数最多的年份[9]。韩国2011年军人自杀人数达97人，且2018年第一季度自杀人数达15人，是2017年同期的3倍[10]。

国内关于军人自杀意念的研究较多，主要涉及军人自杀意念的影响因素、风险评估及量表修订等方面。王进等[11]2015年对2 071名军人的研究显示，军人自杀意念的报告率为18.4%。精神疾病是导致军人自杀最常见的因素[12]，而军人精神疾病的总患病率达25.59‰[13]。

2 军人自杀的影响因素

由于军队的特殊性，军人自杀的影响因素十分复杂，涉及到军人个体层面与外部环境层面的多个方面。

2.1 军人自杀的个人因素

2.1.1 人口学因素 国内外研究中发现与军人自杀相关的人口学因素有性别、年龄、受教育程度、婚恋状况、军衔等级、服役年限、军兵种等。在军人性别和年龄方面，研究显示自杀死亡在男性更常见，而自杀未遂在女性更常见，且自杀发生年龄在17～21岁最多[7，14]；在文化程度上，低文化水平的军人较高文化水平者更容易发生自杀意念或自杀未遂[11，14]；婚恋方面，自杀者大多为未婚[11，14]，而Nock MK等[7]研究显示未婚士兵的自杀未遂率较低，这可能与婚姻压力源存在差异有关；在军种、兵种方面,海军陆战队和陆军军人自杀率高于空军和海军[14]，战斗武器士兵比步兵和战斗工程师自杀率高[15]，且特种作战士兵自杀未遂的几率较低[7]，可能与特种兵有较高的应变能力有关；在军衔、服役年限方面，士兵的自杀未遂率是军官的13.5倍[16]。与服役4年或以上的官兵相比，服役年限少于4年的人自杀率更高[14]。可见军衔级别越低的、服役年限短的军人其自杀风险比较高。虽然人口学因素大多不可改变，但其有助于解释其他自杀危险因素的变化特征，因此在实施和评估预防工作时，应考虑人口学因素。

2.1.2 疾病因素

2.1.2.1 躯体疾病 研究表明，增加军人自杀风险的躯体疾病主要有外伤性颅脑损伤(TBI)、慢性疾病及慢性疼痛、睡眠问题[17]。一项关于退伍军人的研究发现，TBI组的自杀风险比无TBI组的自杀风险高2.19倍，并且中重度TBI的退伍军人比轻度TBI组自杀风险更高。此外，随着病情发展，中重度TBI个体更多患有痴呆、神经病变、慢性疼痛[18]。可见，特定于战斗的TBI及其引发的其他躯体疾病使军人面临更高的自杀风险。关于新兵的研究发现，睡眠中断和噩梦是新兵发生自杀行为的危险因素，且在控制焦虑和抑郁后，睡眠问题仍能预测自杀意念和自杀未遂[19]，说明睡眠问题可能是自杀的前兆。躯体损伤是部队存在的主要健康问题，军人参加战争、进行重大救援活动、暴露于高负荷军事训练等情况下很容易受到躯体伤害。一项关于军人伤害的报告指出，训练、运动、跌落和交通事故4种损伤带来的伤害是军人患病和死亡率较高的主要原因[20]。

2.1.2.2 精神疾病 精神疾病是军人自杀的最强预测因素。患有精神分裂症、重度抑郁症、人格障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍(PTSD)等精神疾病的军人都有较强的自杀倾向[12]，且精神疾病共病的数量越多,自杀风险越高[4]。陆军士兵自杀率的上升与此群体中精神障碍患病率的上升是平行的[17]，说明军人自杀行为可能随着精神疾病患病率增加而增加。此外，统计发现[16]，79.3%的自杀士兵有精神障碍，患精神疾病的前30天是自杀发生的主要危险期；入伍后自杀未遂的士兵中约有1/3与入伍前精神疾病有关[7]，这提示入伍前精神疾病可能是早期筛查和干预的目标。

2.1.3 既往自杀行为或自杀家族史 自杀行为史是未来发生自杀行为最重要的危险因素。自杀未遂的次数与后续自杀行为之间存在相关性，并且有过自杀未遂的个体最终死于自杀的风险约是无自杀行为史的40倍[21]。Bryan CJ等[22]指出非自杀性自伤行为史(NSSI)比自杀未遂史更能预测未来自杀行为。有NSSI行为史的士兵自杀未遂的发生率是有自杀未遂史士兵的2倍以上，且NSSI发生次数与未来自杀未遂风险增加存在相关性，而自杀未遂的次数无此相关[22]。有研究认为这可能与NSSI会增加个体自杀获得能力有关，执行自杀行为能力的提高使其更易采取自杀尝试甚至自杀死亡[23]。同时，自杀家族史是军人自杀意念最强的危险因素[12]，有自杀家族史的个体自杀行为风险也会相应增加。

2.1.4 心理因素

2.1.4.1 人格因素 与自杀相关的人格特质主要有精神质、神经质、外倾性、冲动性、攻击性等，以冲动/攻击特质较为突出[3，12]。研究发现，高精神质、高神经质、攻击性是军人自杀意念的危险因素，外倾性是其保护因素，而冲动性与军人自杀意念关系不大[3]，可能与军人的职业特殊性有关。军事训练使军人逐渐形成坚忍克己及高自制力等人格特点[24]，个体可能为了避免责罚，压抑了外显的冲动性，但被压抑的冲动性有可能转化为敌意或指向自我的攻击，甚至会萌发自杀想法或导致自杀行为的发生。

2.1.4.2 认知因素 个体认知领域的功能失调也与自杀行为密切相关。自杀相关的失调认知主要包括不良的认知图式和偏差的认知加工方式两方面。绝望是指个体对获得某种目标期望值降低，并对目标完全失去了信心，是一种消极的认知图式。绝望与军人自杀意念呈正相关，且绝望导致的自杀与抑郁无关[4，25]，则绝望可能是自杀的独立风险因素，其程度越高，军人产生自杀意念的风险就越高。此外，认知僵化、问题解决不足、过度自传记忆等偏差的认知加工也是发生自杀行为的危险因素[4]。决策、解决问题能力、词语流畅性和记忆力等认知领域功能的下降是预测士兵自杀意念和自杀尝试的重要指标[26]。

2.1.4.3 情绪因素 个体焦虑、抑郁及心理痛苦等情绪状态与自杀行为密切相关。研究发现，焦虑、抑郁是军人自杀意念的危险因素，伴有焦虑、抑郁的军人自杀意念发生率较高[13]；心理痛苦是由心理需要未得到充分满足而引起的敌意、愤怒、被羞辱及内疚等精神痛苦的状态。心理痛苦是导致自杀的直接因素,并在绝望、抑郁与自杀之间起中介作用[2]。新兵应对新环境压力及老兵面临退伍，难免会产生焦虑抑郁甚至痛苦情绪，增加产生消极想法及行为的风险。

2.1.4.4 应对与心理防御机制 不成熟的应对方式和心理防御机制均是自杀的预测指标。自杀未遂者较正常人更多采取潜意识显现、被动攻击、幻想、投射等不成熟防御机制以及消极、逃避等不成熟应对方式[27]。新兵应对方式、心理防御机制在其人格特质和自杀意念之间起直接或间接作用[28]。消极的不成熟应对方式对新兵自杀意念有较大的正向预测作用[29]。过多的使用不成熟的心理防御机制也是海岛士兵自杀意念的危险因素[30]。

2.2 军人自杀的环境因素

2.2.1 压力性生活事件 压力性生活事件常常被认为是发生自杀行为的“扳机点”，且压力性生活事件数量对自杀行为具有累积性作用[17]。压力性生活事件可分为近端事件和远端事件。对于军人而言，近端事件主要有部署调动、近期被降职、受到他人侮辱、人际冲突、关系密切的人亡故、失恋等，远端事件主要有童年时期的逆境(如童年期的性或躯体虐待)、家庭关系不和谐或家庭内暴力行为、长期分居、战争暴露的经历[17]。亲密伴侣问题(63.0%)和军事相关压力(46.7%)是美国军人自杀死亡前最常见的压力性事件[31]。郭久亮[3]研究也证实了婚恋家庭、团体人际冲突、军事相关压力事件是军人自杀意念的危险因素。

2.2.2 社会支持 良好的社会支持不仅是军队和谐稳定的重要基础，也是军人应对压力性事件冲击的有效缓冲剂；而不良的社会支持往往会使个体出现消极情绪及自杀意念。一项研究[32]显示，退伍军人感知的社会支持水平与愤怒和自杀意念均呈负相关，愤怒与自杀意念呈正相关。说明社会支持水平越高，自杀意念风险越低，且社会支持可通过调节个体情绪进而降低自杀风险。张宇等[33]对我国军人群体社会支持近20年的元分析表明，我国军人的社会支持总体水平较低。美国军队针对这一问题的预防措施是提高军事环境凝聚力[34]，由于军人职业的特殊性，军营往往是官兵更直接的社会支持环境，部队凝聚力为有自杀风险的官兵提供了更高的社会融合和归属感。

2.2.3 部队组织管理 单位内发生自杀事件、官兵寻求治疗及准确报告自杀意念存在障碍、易获得致命手段等都是军人发生自杀的促发因素。在单位内发生自杀事件方面，研究表明士兵自杀未遂的风险随过去1年单位内自杀未遂次数的增加而增加，且部队自杀事件的暴露能够预测个体随后的自杀意念和自杀行为[35]。提示有自杀未遂史的军事单位与随后单位人员的自杀风险密切相关。在官兵寻求治疗方面，有效治疗精神疾病能够有效减少自杀的发生[8]，而士兵在开始和维持治疗过程中存在各种障碍(如拒绝就诊、治疗效果不好、治疗条件有限等)[6，15]。统计发现自杀官兵中有一半未经治疗或进行非系统治疗，且患有精神疾病的士兵中只有21.3%报告当前正在接受治疗[15，33]。在官兵报告自杀意念方面，发现超过一半的自杀死亡个体在最近一次筛查中否认其自杀意念或行为的动机。军人自杀意念报告率显著降低主要与筛查方法侧重以自我报告的形式有关[33]。此外，军人可以获得和使用枪支也会增加军人的自杀风险。据报告，美国军人自杀事件中超过60%的军人使用枪支实施自杀[36]。因枪支自杀的男、女性退伍军人分别占其总自杀死亡的68%和41%[18]，较高的自杀率突出了军队控制自杀手段(尤其枪支的管理)的重要性。

3 小结

综上所述，军人自杀事件的发生涉及个体和军事社会环境的多个层次、多个方面。对军人自杀影响因素的研究，可以为军人自杀提供针对性的预防及应对方案。自杀是可以预防的，且美国空军的一项自杀预防计划(AF-SPP)，自实施以来，自杀率每年均呈大幅下降趋势[17]。近年来，对军人自杀事件的关注和资源越来越多，未来在理解和预防自杀方面将会有更大进展。多角度重视军人个体风险及部队社会环境至关重要，军人自杀的影响因素有待更全面探索。