MSM的高危性行为——基于性少数群体压力模型

刘 毅 覃丽蓉 邓 鑫 李十月

男男性行为者(Men who have sex with men，MSM)是指与另一男性发生口交或肛交等性行为的男性[1]。MSM是促使艾滋病(Acquired Immune Deficiency Syndrome,AIDS)传播流行的高危人群[2,3]。数据显示，截至2015年底，我国现存活的15岁及以上艾滋病病毒(Human Immunodeficiency Virus，HIV)感染者或AIDS患者中，经MSM同性性行为传播的占20.1%；该年新发现HIV/AIDS患者中，这一比例高达28.4%[3]，可见MSM感染性HIV的感染率不可小觑。

HIV主要通过MSM人群的高危性行为进行传播，MSM高危性行为是指与性伴侣进行无保护性肛交(包括无保护插入性肛交和无保护接受性肛交)和多性伴两种行为。对于MSM而言，每进行一次无保护性肛交，感染HIV的可能性为138/10 000，而每进行一次无保护阴道性交后感染HIV的可能性则为8/10 000[4]。此外，性伴侣数量也会影响感染HIV的可能性，性伴侣数量越多，遇到已感染HIV且病毒载量未得到控制的性伴侣的可能性就越大，感染HIV的风险也就越高[5]。

学者们试图从不同角度解释和预测MSM人群的高危性行为，性少数群体压力模型(Minority Stress Model)则是其中较为重要的一种观点。该模型最初被用于解释性少数群体中由于性取向差异而导致的心理和生理健康问题[6]，并获得了较多的实证支持，而近年来则开始被进一步应用于MSM人群的高危性行为解释。本文基于性少数群体压力模型，从远端、近端压力源以及性少数身份的角度来解释MSM人群的高危性行为，有助于为预防MSM高危性行为、减少AIDS的传播提供理论指导。

1 性少数群体压力模型

1.1 性少数群体压力模型的提出 相较于异性恋者，性少数人群由于其性身份的特殊性，会遭受污名、偏见、歧视和内化恐同等性少数压力，Meyer IH[7]将性少数群体压力定义为“和其他少数群体一样，由于其少数群体地位，同性恋群体长期忍受着的、污名化相关的额外压力”。Meyer IH[6]在2003年通过元分析的方法对以往的研究结果进行了系统的整理与述评，在理论上提出了影响性少数人群心理健康的性少数压力模型。他认为性少数群体压力是从近端压力源到远端压力源的连续体，近端压力在一定条件下可以转化为远端压力[6]。

1.2 性少数群体的压力源

1.2.1 远端压力源 根据性少数群体压力模型，远端压力是指性少数群体中由于社会环境(和性少数压力相关的生活事件)等外部压力源引起的压力(例如偏见、歧视、暴力等)。相较于异性恋者，男同性恋人群会在工作和生活中更多地遭受到歧视和暴力等不合理的偏见，例如言语攻击、人身攻击，以及在公共场所遭受不公平对待等[8]。这些遭遇会影响受害者对世界的感知，并常常伴随着自责和自我贬抑。

1.2.2 近端压力源 近端压力是指由个体对自身性少数身份的认同程度所导致的压力。近端压力源主要包括污名(Stigma)、自我封闭(Concealment)、内化恐同(Internalized homophobia)等。

1.2.2.1 污名 污名是表现出排斥、拒绝、指责或者贬低等特点的一种社会认知和体验的过程，这一过程是由对某个人或群体的不利社会判断的合理预期和体验而产生的，主要包括刻板印象、贴标签、偏见、歧视等成分[9]。Herek GM等[10]曾从社会心理学角度对污名提出了更为详细的理论框架。他们认为，个体至少是从行为(表现性污名，Enacted stigma)、感受(感受性污名，Felt stigma)和内化(内化性污名，Internalized stigma)三种方式经历和表现出污名的，该理论中的感受性污名与Meyer IH[6]的性少数群体压力模型中所提到的污名概念一致。

1.2.2.2 自我封闭 自我封闭是指个体为了避免污名带来的消极后果而采取的一种应对策略，研究表明，当个体认为同性性行为是受到污名化并可能招致来自家人、朋友的拒绝时，就有可能隐藏自己的性取向[11]。对于男同性恋者来说，隐瞒性取向是一种重要的压力源，做出隐藏身份的决定、对自己身份可能被发现的恐惧都是导致压力产生的重要原因，都会给个体带来压力[12]。此外，自我封闭会使性少数群体中的个体更难以与相应群体建立联系并从中获得支持，进而导致压力的增加。

1.2.2.3 内化恐同 内化恐同是指个体改变自我概念，使之与被污名化的社会反应一致的现象[10]。Meyer IH[6]将内化恐同定义为“同性恋者将社会的消极态度指向自我，从而导致自我贬抑、自尊水平降低和内部冲突”。在性少数群体压力模型中，内化恐同是与心理健康相关性较强的一个压力源。持续暴露于反同性恋态度中的同性恋者的自我知觉中都不同程度地存在着反同性恋态度，所以内化恐同作为一个潜伏的压力，在同性恋者一生的心理调适中都是一个重要的影响因素[6]。

1.2.3 性少数群体身份特征 性少数群体身份特征也与性少数群体压力有关，并且这种压力可以直接影响性少数人群的心理健康。Burke PJ[13]指出，当个体对自我的认知与他人的反馈不同时，就会对心理健康造成负面影响。一方面，少数群体身份是性少数压力的一种来源，例如当性少数身份特征更加明确时，个体往往会意识到自己所处的群体遭受社会污名与歧视，从而内心会产生更大的压力，导致个体消极的心理健康状况[14]。另一方面，性少数群体身份特征通过与其他压力源的交互作用，从而减轻压力对健康的负面效应，当个体对同性恋身份认同程度高时，能够帮助缓解感受性污名所导致的抑郁症状，且心理幸福感水平也更高[15]。

2 性少数群体压力与高危性行为

目前已有的关于性少数群体压力的研究大多关注于性少数群体压力对其心理健康的负面影响，然而Kuyper L等[16]提出，在解释性少数人群性健康行为的差异时，性少数群体压力也是一个颇为有用的概念。Hamilton CJ等[17]同样指出，既然性少数群体压力模型能够有效地解释性少数群体中的自杀、抑郁、工作、药物滥用以及身体意象等问题，该模型或许也能有效预测男男性行为者在应对污名、内化恐同等压力源所导致的高危性行为。已有相关研究的回归分析表明，性少数群体压力的整体水平与无保护性行为之间存在显著相关[17]。Folkman S等[18]的研究结果表明，男同性恋在面临相关的压力情景时，通常会将性作为应对策略之一，从而进行更多的高危性行为。Burchell AN等[19]也指出，经历过较多压力事件的男同性恋者感染HIV的风险较高，并且高危性行为在两者间存在中介效应。

性少数群体压力和高危性行为之间存在相关的心理机制如下，一是寻求性的释放可能是一种带来愉悦感、暂时缓解压力的方式；二是一种为了应对歧视等压力源而采取的逃避策略[20]；第三种观点认为，男同性恋在压力的影响下，采取高危性行为是为了向自己和/或他人证明自己的男性特征[21]。

2.1 远端压力源与MSM高危性行为 Meyer IH[6]指出，由于属于被污名化群体中的一员，性少数个体会在日常生活中遭受与性取向和性别身份有关的社会歧视。Fields EL等[20]的研究结论揭示，由歧视导致的心理创伤所产生的性少数群体压力与更多地参与高危性行为之间存在相关。Liao M等[22]指出歧视态度在中国山东省的MSM人群中十分常见，并且与无保护性肛交之间存在相关性。Reilly KH等[23]对美国纽约的MSM人群研究发现，被试在过去的12个月内，在工作或学校中遭受过的不公平对待与被试同非固定性伴之间发生无保护性肛交之间存在相关性。

2.2 近端压力源与MSM高危性行为

2.2.1 感受性污名与高危性行为 考察MSM的感受性污名和高危性行为之间相关性的研究结果并不一致。一项以越南人为被试的研究并未在MSM人群中发现感受性污名与高危性行为之间存在相关[24]，但大部分研究都证实了两者间的关系[25]。

感受性污名可能通过心理健康、自尊水平、内化恐同和隐瞒性取向等其他因素，间接地影响MSM的高危性行为。与男异性恋者相比，男同性恋者更容易因为相关污名而出现抑郁症状[26]，而抑郁与药物滥用、酗酒和暴力事件的相互作用也会导致MSM中高危性行为的增加[27]。MSM的感受性污名越高，滥用药物的症状越严重，安全性行为的意愿越差，越有可能发生无保护性肛交，较低的自尊、增加的焦虑间接地与更多的无保护性肛交有关[28]。

此外，对所居住社区中同性恋和HIV相关污名的感知与寻求感官刺激以及高危性行为之间均存在间接相关，自尊与内化恐同在感受性污名和高危性行为之间起到了中介作用[16]。由于感受性污名会导致MSM产生额外的压力，所以缺少支持的MSM更有可能将高危性行为作为应对压力的机制，而向家人出柜还可能会导致更高水平的感受性污名，因此高危性行为作为一种应对机制，更容易发生[29]。

2.2.2 自我封闭与高危性行为 国内外关于自我封闭与高危性行为的关系研究存在不一致的结果。比如，一项以黑人MSM为被试的研究发现，与未出柜的被试相比，对自身性取向更加开放的被试更有可能出现高危性行为[30]。国内的研究则显示完全相反的结果，即出柜会减少高危性行为，比如Zhao Y等[31]以安徽省MSM为被试，研究结果显示已向父母出柜者在过去6个月内进行无保护性肛交的次数较少。另外一项以中国男同性恋为被试的研究表明，已经出柜的被试对自己的性取向和购买安全套的行为也会感觉更加自在，从而帮助预防高危性行为的发生[32]。

2.2.3 内化恐同与高危性行为 内化恐同是在“近端-远端”连续体中与自我最为接近的压力源，但对内化恐同与高危性行为之间的关系却一直存在争议。Berg RC等[33]在新近的一篇综述中指出，约有20%的内化恐同研究都调查了内化恐同与无保护性肛交等高危性行为之间的关系，但是研究结果却并不一致。有些研究证实了内化恐同与高危性行为之间存在正相关，例如Ross MW等[34]以675名HIV检测呈阳性的美国MSM为被试，研究发现内化恐同与高危性行为之间存在相关。而也有研究有不同的发现，例如Mansergh G等[35]以年龄为18～25岁的黑人、白人和拉丁裔MSM为被试，研究发现黑人被试的内化恐同和无保护性肛交之间存在负相关，但在另外两个种族的被试中则未发现明显相关。

此外，内化恐同可能通过饮酒、药物滥用的作用而导致高危性行为的发生。比如，有研究指出，内化恐同和饮酒、药物滥用之间均存在相关[16]，而饮酒、服用兴奋剂和勃起功能障碍药物均与无保护性肛交高发生率之间存在独立相关[36]，由此，饮酒、药物滥用可能在内化恐同与高危性行为之间起中介作用。

Ross MW等[34]认为内化恐同可能通过以下两种途径增加高危性行为的发生频率：一是通过在血清不一致的性伴之间隐瞒自己的感染状态，并发生无保护性肛交；二是由于较低的生理快感，MSM会降低安全套的使用自我效能感，进而发生无保护性肛交。

2.3 性少数群体身份特征与高危性行为 根据Burke PJ[13]的理论，身份具有一系列“意义”，可以适用于不同的社会角色或环境。Pantalone DW等[37]的研究发现，性少数群体会因为其所属群体而产生额外的压力，而MSM的压力水平与高危性行为之间存在正相关。其他研究发现，对自我性取向的情感认同与更加安全的性行为之间存在正相关[38]，而性取向骄傲(Sexual pride，即对自我性取向的情感认同)与高危性行为之间存在负相关[39]。另有研究采用了同性恋团体的参与程度作为指标来对同性恋身份进行了测量，结果发现同性恋身份与高危性行为之间存在正相关，其原因在于发生高危性行为的机会增加了[40]。美国的一项研究通过亚马逊机械特克(Amazon Mechanical Turk)调查了600名男同性恋，结果表明，那些认为自己缺乏男子气的被试，他们与非固定性伴进行高危性行为的次数显著多于在该量表上得分处于平均水平的被试[41]。

3 未来研究方向

由于来自家庭、社会等对于婚姻要求的压力，很多MSM选择在与异性结婚的同时维持与其他MSM的关系，相比于西方，这种情况在我国更加普遍[42]。研究表明，我国近三分之一的MSM为已婚[22]，有些地区甚至更高，如山东省有40%的MSM已婚[42]。对于该群体而言，在维持婚姻的同时隐藏自己的性取向会产生额外的压力，婚内婚外性行为也增加了HIV传播的可能渠道，而国内MSM为了避免污名隐瞒自己的性取向，拒绝接受在社会中推广的免费健康项目[43]，导致MSM人群更多的高危性行为，增加AIDS的传播风险。

本文从性少数群体压力模型出发，结合MSM性少数人群的身份特征，由远端到近端梳理了性少数群体所面临的各种压力源及其作用机制，发现不论是整体的压力水平，还是模型中的各具体压力源，都与MSM的高危性行为之间存在相关。本文探讨MSM这一性少数群体的各种压力源及其与高危性行为的相关机制，对于制定出符合我国国情的预防措施，从而降低整体的AIDS感染率具有重要现实意义。未来研究可以从以下几个方面展开深入探讨。首先，除单个压力源与MSM的高危性行为之间存在相关外，两个压力源也有可能相互作用，或一个压力源在另一个压力源与高危性行为之间起中介作用，导致高危性行为的具体复杂机制还有待进一步探讨。其次，有学者提出利用其他的理论或模型来解释MSM高危性行为，例如计划行为理论(Theory of Planned Behavior)[44]、健康信念模型(Health Belief Model)[45]等，是否可以将性少数群体压力模型与其他各理论模型相结合，以更好地解释MSM的高危性行为值得进一步探讨。最后，东西方文化背景下，相关压力源与高危性行为的研究结果并不一致，例如，有研究发现高水平的集体主义与高水平的组织性污名有关，而低水平的组织性污名与持续使用安全套之间存在相关[46]，未来的研究可以探究在文化因素的其他维度下，东西方MSM人群的高危性行为是否也存在差异以及存在差异的原因，以期从更广阔的视角为减少MSM人群AIDS感染率提供可行性建议。