关于新型冠状病毒肺炎疫情期间急诊结肠镜诊疗的几点思考

楼征，于冠宇，刘鹏，张卫

海军军医大学附属长海医院肛肠外科 上海 200433

已经有报道新型冠状病毒（COVID-19）感染的肺炎可以消化道症状为首发表现就诊，并且在粪便和血液标本中均已检测出COVID-19病毒。在我国发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》已明确指出：COVID-19 经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[1]。此外，粪口途径传播尚不能完全排除。结肠镜诊疗操作是诊治结直肠疾病的重要手段，但由于在操作过程中会产生大量气溶胶，加上粪便和血液的污染，疫情期间整个操作过程存在较高的COVID-19 交叉感染风险。以2003 年SARS 疫情期间为例，当时行结肠镜检查的患者数量减少48%[2]。而此次COVID-19 病毒较2003 年SARS 病毒传染性更强，院内感染率超过40%[3]，因此，目前大多数医院已停止门诊结肠镜诊疗操作以降低感染风险。但在疫情期间，我们经常会遇到结直肠癌引起的肠梗阻、乙状结肠扭转、保守治疗无效的下消化道大出血等急症患者需行急诊结肠镜诊疗操作，如何在严防严控疫情期间合理、安全、有效地进行结肠镜诊疗操作，是医务人员必须要面对和解决的重要问题。笔者根据本中心结肠镜诊疗经验，就疫情期间安全开展结肠镜诊疗工作提出几点建议，供同道参考。

1 疫情期间结肠镜诊疗原则及急诊指征

新型冠状病毒肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP）疫情期间，对门诊及预约患者，应做好疫情防控宣教工作，非急救诊疗的患者，在充分评估患者病情的前提下，指导延后行结肠镜检查，可待疫情稳定后，择期行内镜下相关诊疗。当患者出现以下情况时，可行急诊结肠镜诊疗，包括：（1）结直肠癌所致肠梗阻患者，当保守治疗无效而又暂时无法住院接受手术治疗时，可先进行肠镜下支架置入术缓解梗阻症状；（2）乙状结肠扭转，无明显肠坏死、肠穿孔及腹膜炎表现，需通过结肠镜进行松解复位；（3）保守治疗无效的下消化道大出血；（4）其他经临床评估需行结肠镜操诊疗的紧急情况。

对于确需行急诊结肠镜诊疗的患者，按照国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第六版)》诊断标准进行诊断[1]，对于已确诊或疑似NCP 的患者，原则上应在固定操作间，最好能放置在负压操作间内实施操作，若不具备上述条件，则需在操作间内设置消毒通风设备，若患者因病情危重无法前往内镜检查室，慎重选择床边结肠镜操作。对于非感染患者，按疫情期间诊疗操作规范执行。

2 结肠镜诊疗工作管理要求

2.1 细致进行术前评估

在疫情未结束之前，问诊时除需常规收集结直肠疾病的相关信息外，还应详细询问患者的流行病学史，特别是患者及家属近期有无进出疫源地或接触疫区人员，所在社区街道有无疑似或确诊病例等，对有高危接触史的患者需提高警惕。此外，还应注意询问有无发热、干咳、呼吸困难等NCP 常见表现。就诊患者常规进行血常规及胸部CT检查，若患者有疑似表现，应按照NCP 防控原则引导患者至发热门诊就诊。诊断为疑似或确诊病例后，应立即按国家规定进行隔离并上报。若初筛未发现问题的，上级医生应复核相关信息无误后安排结肠镜操作。

2.2 实行通道分流制度

医护人员走医护通道，患者及陪同家属走患者通道。患者及家属应戴防护口罩后进入诊疗区域，所有患者及家属进入候诊区前需用快速手消毒剂消毒双手。严禁患者、家属及其他任何陪同人员在无消毒防护状态下进入消化内镜中心诊疗区。

2.3 加强结肠镜操作医护人员自身防护[4]

操作间人数应限制在所需医生、护理、技师等工作人员的最低数量。根据不同岗位工作人员的暴露风险，因人而异，采取分级防护措施，加强医护人员的科学防护，降低医院感染发生的风险。

（1）预约台工作人员加穿隔离衣、戴医用外科口罩、工作帽；（2）操作医生、担任助手的护士或技师：必须穿工作服、医用防护服（一次性）、防渗透隔离衣、戴医用防护帽、N95或医用外科口罩、护目镜/防护面屏、双层手套、鞋套等；（3）洗消人员：穿工作服、医用防护服（一次性）、戴医用防护帽、N95 及以上级别医用防护口罩、护目镜/防护面屏、手套和长袖加厚橡胶手套，必要时，加穿防水围裙/防水隔离衣、鞋套/靴套；（4）结肠镜检查时获取的组织标本，应设置固定区域进行存放；（5）结肠镜检查的报告应由助手进行书写，避免交叉感染；（6）标本运送人员：穿工作服、戴医用防护帽、N95或医用外科口罩，用标本转运箱进行标本运送；（7）操作结束后：正确脱隔离衣和防护用品，脱摘后立即洗手或进行手部消毒，严禁以戴手套替代洗手。

3 结肠镜诊疗操作要点

3.1 梗阻性疾病

结直肠癌及乙状结肠扭转是大肠梗阻最常见的病因。由于目前尚缺乏NCP 患者的组织学检查结果，因此，NCP 患者大肠组织学变化及肠道组织中病毒情况尚不明确。依据既往SARS对肠道侵犯研究结果表明，通过结肠镜或尸检获得的肠道活检标本显示肠道上皮细胞可被SARS冠状病毒侵染，并存在活跃的病毒复制[5]。结肠镜金属支架置入术在梗阻性结直肠疾病的急诊处理中安全、有效、省时[6-7]，但在操作过程中进行组织活检、支架置入或在扭转复位成功后梗阻得以解除时，加之肠镜操作过程中反复注气可导致大量气溶胶的产生，混有血液的粪便会呈喷射状从肛门排出，增加了气溶胶和粪口传播的概率。因此，在疫情期间进行结肠镜操作时，需加强肛门周围防护，如利用成人尿垫遮挡会阴部，在肠镜检查前应用2 000 mL 温生理盐水低压灌肠，确保梗阻点远端肠腔清洁，在操作过程中尽量减少注气，并可适当减少组织活检次数。

3.2 出血性疾病

目前已在NCP 患者血液中分离出活性病毒，因此，对于结直肠出血性疾病患者行结肠镜检查风险较大。检查前应进行温生理盐水灌肠，随后迅速进行检查，找到出血点后可采取电凝或上止血夹的方式进行止血。止血完成后，建议用温生理盐水反复冲洗，并尽量吸尽残余血液，以便术后观察。

4 治愈出院患者的结肠镜检查时机

对于NCP 治愈出院者何时才能接受结肠镜检查目前尚无明确要求。按照2003 年SARS 研究结果，在症状出现后10 周仍能在患者粪便中检出SARSCoV RNA[5]。目前已在NCP 患者粪便中分离到活病毒，但对于符合临床出院标准的患者目前尚没有关于粪便中检出活病毒或病毒核酸最长时间的报告。《中华医学会消化内镜学分会在新冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见》中指出：“对于新型冠状病毒感染肺炎治愈出院者，若确需尽快行消化内镜诊疗，在短期内可予以相关内镜诊疗，且应出具相关证明材料”[4]。

在当前疫情防控的关键时期，结肠镜诊疗操作需严格按照“明病史，严指征，强防护，细操作”的原则，对于梗阻性结直肠疾病、下化道大出血等急诊患者，应该积极进行结肠镜下诊治，同时加强防护意识，全方位做好防控工作，安全有效开展急诊患者结肠镜诊疗工作。