辨证论治病毒性心肌炎

王豪

病毒性心肌炎是指病毒感染过程中引起的心肌炎症，常为各种病毒全身性感染的一部分表现，是常见的心肌炎之一。其临床表现不一，轻者为局灶性感染而无症状，重者为暴发性心肌炎而引起致命性心力衰竭、心源性休克、心律失常和猝死。近年来，本病的发病率有逐年增高趋势，复旦大学附属中山医院报道，流感盛行期间发病率约为7%；国外文献报道，急性病毒感染患者中病毒性心肌炎发病率为1%～5%，暴发时可高达50%。

本病患者通常在发病前1～2周内有病毒感染史，潜伏期为1～4周，可见于各年龄组，小儿尤其易患。成人的发病年龄以20～30岁居多，男性多于女性。与新生儿和儿童相比，成人的临床表现大多较轻，且急性期病死率低，大部分病例预后良好。

“正气亏虚”“外感邪毒”是病因

病毒性心肌炎属于中医“温病”及由“温病”引起的“心悸”“怔神”“胸痹”“虚劳”等范畴。就其病因病机而言，不外乎“正气亏虚”“外感邪毒”二者，以及在病程演变过程中的病理产物“血淤”致病。

1.正气亏虚。正所谓“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”。患者先天禀赋不足，或后天失养，或久病体虚等，不能抵御外邪侵袭，故见发病。《素问·痹论篇》云：“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，故正气亏虚为本病发病的内因。

2.外感邪毒。病毒性心肌炎多为六淫之邪侵犯心经，先损心之“体”，继损心之“用”，邪滞不去，淤阻脉络，气血失调而致心律失常。该病以正虚为本，邪毒内侵为标，在正虚邪侵的基础上，气血亏虚，淤血内阻为该病的重要病理变化。温热毒邪由鼻咽或卫表而入，肺卫不宣而见恶寒发热、头身疼痛、咽痛等症；热毒不解逆传心包，损伤心气、烧灼心阴，故见胸闷、心痛、心悸、气短、乏力、脉律不整等。《素问·阴阳应象大论》谓：“壮火食气”，外感湿热邪毒，极易耗气伤阴，更进一步加重正虚，二者形成恶性循环。

总之，本病病位在心，与肺、脾、肾相关，正气不足、邪毒侵心是发病的关键。针对本病本虚标实的基本病机，治当扶正、祛邪、分期分证论治，重视培补根本，消补同用，防治兼顾。

急性期， 祛邪为主，扶正为辅

急性期可分为邪毒侵心证（包括热毒重型及湿毒重型）和心阳暴脱证，当以祛邪为主，扶正为辅。

热毒重型 症见恶寒发热，头痛身痛，心悸胸痛，气短乏力，咽痛咳嗽，口干口苦，小便黄赤，舌红苔黄，脉浮数或促、结、代。治以清热解毒、養心复脉为主。

方药：银翘散合清宫汤加减。玄参、板蓝根、麦冬、连翘、金银花各15克，水牛角（先煎）20克，射干、牛蒡子、桔梗各10克，莲子心1.5克，甘草5克。

加减：咽痛者加蒲公英20克，以清热解毒；热重者加青蒿（后下）10克，柴胡25克，以清热透邪；发热不甚而恶寒明显者去水牛角加荆芥穗（后下）>10克，以祛风邪；泄泻者加葛根25克，黄连5克，以清利湿热；胸闷呕恶者加法半夏、藿香各10克，以降气化湿止呕。

湿毒重型 恶寒发热，腹痛腹泻，腹胀纳呆，恶心呕吐，困倦乏力，心悸胸闷，苔黄腻，脉濡滑数或促、结、代。治以清热化湿、宁心复脉为主。

方药：香连丸（汤）合甘露消毒丹加减。射干、藿香、白豆蔻（后下）、石菖蒲、苦参、木香（后下）各10克，甘草、黄连各5克，黄芩、连翘、茵陈蒿各15克。

加减：表证明显者去木香、白豆蔻，加防风、紫苏叶各10克，以疏风解表；胃纳欠佳者加谷芽25克，消食和胃；呕吐者加法半夏10克，降逆止呕。

心阳暴脱证 起病急骤，心悸气短，不能平卧，烦躁不安，自汗不止，四肢厥冷，舌淡苔白，脉微欲绝。治以回阳固脱为主。

方药：参附龙牡救逆汤。人参（另炖服）、熟附子（先煎40分钟）各15克，煅龙骨（先煎）、煅牡蛎（先煎）各30克。

加减：喘咳胸闷者加瓜萎、薤白各15克，肉桂（焗服）3克，温阳蠲痹化痰。本证系急性循环衰竭，病情危重，宜中西医结合抢救。

慢性期（恢复期），扶正为主，佐以祛邪

慢性期或恢复期分为气阴两虚证和阴阳两虚证，当以扶正为主，佐以祛邪。

气阴两虚证 心悸怔忡，气短乏力，自汗盗汗，舌红苔白，脉虚数或促、涩、结、代。治以补气养阴、益心复脉为主。

方药：生脉散合五味子汤加减。炙甘草10克，五味子、人参（另炖）各5克，黄芪30克，麦冬15克。

加减：阴虚明显者可将人参改为西洋参，若无人参者可改用党参25克以益气；心气虚衰、心悸喘咳者，人参增至10克，并加葶苈子、鹿衔草各10克，补气、强心、定喘；兼水肿者加茯苓皮30克，泽泻、猪苓各20克，利水消肿；自汗、盗汗者，加煅龙骨、煅牡蛎（先煎）各30克，固涩敛汗；虚烦失眠者，加酸枣仁20克、柏子仁10克，宁心安神。

阴阳两虚证 心悸气短，动则喘憋，甚或倚息不得卧，胸闷痛，畏寒肢冷，乏力，自汗不止，水肿，面色晦黯或发绀，舌黯淡，苔白，脉虚数或促、结、代。治以温阳益气、养阴通脉。

方药：炙甘草汤加减。阿胶（烊服）、五味子、干姜、炙甘草各10克，人参（另炖）5克，黄芪30克，生地黄、麦冬各15克，肉桂（焗服）1.5克。

加减：血淤而心胸翳闷者去阿胶、生地黄，加丹参、降香各15克，三七末（冲服）5克，活血祛淤；喘咳者去阿胶、生地黄，加瓜萎、薤白各15克，法半夏10克，通阳蠲痹；尿少水肿者加茯苓皮30克，猪苓、泽泻各25克，利水清肿。

中成药治疗，首选这7种

抗病毒口服液 适用于热毒侵心者，每次10毫升，每日3次。

板蓝根冲剂 适用于热毒侵心者，每次10克，每日4次。

玉屏风颗粒 适用于表虚自汗者，每次1包，每日3次。

生脉饮 适用于气阴两虚者，每次10毫升，每日3次。

天王补心丹 适用于阴虚内热、心神不宁者，每次1丸，每日2次

宁心宝胶囊 适用于心肾不足、心悸、脉数、心律不齐者，每次2粒，每日3次。

心宝丸 适用于心悸、脉迟缓或脉律不整者，每次1～2粒，每日3次。