中药保留灌肠治疗放射性直肠炎的技术规范化研究进展

王 曼, 彭小玉, 田 珺

(1. 湖南中医药大学, 湖南 长沙, 410208；2. 湖南省中医药研究院附属医院 护理部, 湖南 长沙, 410006)

放射性直肠炎是盆腔肿瘤患者进行放射治疗时或放射治疗后常见的直肠并发症[1]。国外文献资料显示，治疗前列腺癌、直肠癌、膀胱癌、子宫颈癌、睾丸癌和子宫癌采用放射疗法所致放射性直肠炎的发病率为5%～20%[2]。放射性直肠炎临床表现为腹痛、腹泻、便血及黏液脓血便等[3]。中医学认为放射性直肠炎隶属于“泄泻”、“便血”范畴，放射线作为“热、 火、毒、邪”导致肠道络脉损伤，下焦湿热淤积导致血液运行不畅，热伤脉络、热毒交结是放射性直肠炎的病理实质[4]。目前，西医多认为肠道黏膜上皮细胞受损、肠道菌群失调和血管内皮损伤导致放射性直肠炎[5]。中药保留灌肠是治疗放射性直肠炎非常有效的一种方法，可以降低用药剂量、减少副反应，避免口服抗生素所引起的肠道菌群比例失调[6-7]。目前中药保留灌肠的护理技术尚缺乏统一的规范，本文主要归纳和分析中药保留灌肠治疗放射性直肠炎的护理研究进展。

1 放射性直肠炎的发病机理

冯敬霞等[4]提出，放射性直肠炎的发病机制是热损脉络与热毒交结；薛美平等[7]提出其病机总属热毒内盛，毒伤肠络，热壅肉腐；高向军等[3]认为放射性直肠炎病位在大肠，病机总属本虚标实，正气亏虚，热毒内侵；李宇飞等[5]认为其病机为热毒蕴结、瘀阻脉络、湿热内蕴和中虚气弱；吴琴静等[8]认为放射性直肠炎是本虚标实之候，主要病机为热毒蕴结，脾胃受损；唐幸等[9]提出其病机总属本虚标实，虚实夹杂。

20世纪70年代，Withers 等[10]最早提出了放射性直肠炎与隐窝细胞的有丝分裂有关，这些细胞是放疗后最先死亡的细胞，当细胞死亡的速度快于增生的速度时，则会产生放射性直肠炎；2001年，Paris等[11]认为放射性直肠炎的发生与肠道黏膜微血管的内皮细胞凋亡有关；2007年，Schuller等[12]推翻了这一认识，观察放射性直肠炎的小鼠模型，肠道黏膜微血管的内皮细胞凋亡较少。目前，内皮细胞的凋亡是否导致放射性直肠炎仍存在争议[13]。

2 中药保留灌肠是治疗放射性直肠炎的有效方法

目前西医方面，国内对症状较轻的放射性直肠炎的治疗具有自限性，放疗中止或者减少放射线剂量后，症状可以自行缓解。必要时可以口服止泻药，使用激素类及水杨酸类药物灌肠，极少部分需要手术治疗[14]。中医方面，中药保留灌肠显示出了较好的治疗效果及可耐受的不良反应。王馨曼等[15]、夏桂萍[16]、王伟等[17]、尹礼烘等[18]、陈玲等[19]等分别做了相关研究，结果显示，中药保留灌肠的疗效优于其他药物。

3 中药保留灌肠技术的护理研究进展

3.1 灌肠器具

3.1.1 传统灌肠器： 传统的灌肠器由灌肠筒、导管及肛管组成，灌肠筒的为不透明的搪瓷材料，既不易观察灌入量及速度，又不能显示灌肠筒液面距肛门的高度，影响观察保留灌肠的时间和效果；导管为不透明胶管，异物堵塞肛管不易被及时发现，导管因长期用血管钳夹闭及高压灭菌容易损坏；肛管为黑色硬质木，短、粗、硬，容易损伤黏膜[20]。

3.1.2 组合式灌肠工具： 一次性吸痰管、一次性导尿管、一次性注射器、一次性输液器等部件组合成的灌肠工具在目前临床中应用较多。曹鲁梅[21]将一次性输液器和一次性吸痰管连接进行灌肠，操作简单，经济实用，并且可以通过输液器的调节器调节滴数，有利于控制流量和观察液面高度，从而提高灌肠效率；曾旭婷等[22]采用50 mL注射器连接一次性吸痰管的方法进行灌肠，一次性吸痰管质地较软，可以减少对直肠黏膜的刺激，减轻患者不适感，并且一次性吸痰管较长，可插入较深的部位，减少药液外漏，更易于吸收，从而提高放射性直肠炎患者的治疗效果；吕慧侠等[23]将16号一次性双腔气囊导尿管连接一次性输液器进行灌肠，不仅延长了保留时间，而且减轻了患者的不适感；陈慧等[24]研究发现F16双腔气囊导尿管比F12硅胶吸痰管药液保留时间更长，药物外溢更少，但F12硅胶吸痰管较F16双腔气囊导尿管更容易耐受，患者接受度较高。现在尚未有关一次性注射器和一次性输液器何种器具效果更好的研究。

3.2 常用灌肠液

3.2.1 单纯中药灌肠剂： 刘珍等[25]对照组采用氯化钠注射液10～20 mL和复方维生素B2溶液10～20 mL灌肠治疗，治疗组采用自拟中药方进行灌肠治疗，结果治疗组有效率高于对照组，治疗组证候总积分、CRP含量及生活质量改善情况均优于对照组；徐晶晶等[26]将宫颈癌放疗患者分为单纯放疗组和联合组，单纯放疗组给予常规治疗，联合组予每周三次酪酸梭菌保留灌肠，结果显示，单纯放疗组放射性直肠炎发生率高于联合组；李春耕等[27]用扶正解毒汤灌肠治疗放射性直肠炎患者，有效率为98.9% ；刘莹等[28]将对照组给予西药灌肠治疗，治疗组给予活血通络中药煎剂灌肠治疗，有效率差距并不显著，但治疗组出现腹泻、腹部绞痛、便血等不适症状患者的人数明显少于对照组。

3.2.2 中药灌肠剂联合其他治疗： ①中药保留灌肠联合其他药物：刘建勋[29]治疗放射性直肠炎用白头翁汤保留灌肠联合美沙拉嗪缓释颗粒口服、刘子香[30]治疗放射性直肠炎应用西药保留灌肠加云南白药、尚秀娟等[31]治疗放射性直肠炎取中药汤剂加庆大霉素、制菌霉素等混合后行保留灌肠、李春耕等[32]治疗放射性直肠炎将中药和康复新液交替保留灌肠，均取得较好的疗效。②中药保留灌肠联合静脉输液：刘文华等[33]的研究中对照组采用小牛血清去蛋白注射液静滴，治疗组用中药保留灌肠加小牛血清去蛋白注射液静脉滴注，结果显示，治疗组总有效率高于对照组。③中药保留灌肠联合艾灸：林洪等[34]将对照组给予西药治疗，治疗组给予中药保留灌肠联合艾灸治疗，结果显示，治疗组治疗有效率高于对照组，不良并发症发生率低于对照组。

3.3 灌肠液的量

肠道是一个对压力很敏感的肌性器官。直肠壁受体对压力刺激有一定的阈值。当药物溶液在直肠内累积150～200 mL，直肠压力为> 7.3 kpa时，直肠内受体兴奋，通过神经反射立即产生排便意向，引起排便反射[35]。据此，大多数研究者认为每次灌肠溶液量应少于200 mL[36]。薛美平等[37]用药液100 mL进行保留灌肠，治疗放射性直肠炎效果较好。可见，关于灌肠液的量尚缺乏统一标准。

3.4 灌肠液的温度

39～41 ℃为常规保留灌肠液的温度，若灌肠液温度过低，易刺激肠道发生紧张性收缩导致肠痉挛，增强肠蠕动，药物难以长时间保留；若灌肠液温度过高，可刺激肠道黏膜充血渗出，增强肠蠕动，不仅不利于灌肠液的保留，还有可能加重溃疡出血[38]。薛美平等[37]认为 (39±0.5)℃为中药保留灌肠治疗放射性直肠炎最适宜的给药温度。

3.5 灌肠时间

张阁[39]将需要中药保留灌肠的26例患者分为实验组和对照组，各13例。对照组白天灌肠，实验组临睡前灌肠，结果对照组药液保留时间低于实验组，证明了临睡前灌肠能延长药液保留时间，提高治疗效果。文晓芸等[40]在治疗慢性盆腔炎时，治疗组保留灌肠选择在睡前排净大小便后保留灌肠，这样患者可卧床休息，能减少灌肠后的不适，增加患者的舒适感，对照组在白天保留灌肠，结果治疗组效果优于对照组，其方法简便易行，患者接受度高。

3.6 体位的选择

吴怀巧[41]灌肠时采取截石位，以此体位插入尿管，可避开前壁，避免对创面造成第二次损伤。保留体位取半坐卧位和俯卧位交替，床头高30～40 cm，这种体位可以使药液停留在病变部位较长的时间，使药液发挥更大的作用。高真理[42]在中药控热灌肠治疗结直肠癌时，缓慢推注或滴注药物后，嘱患者缓慢翻转身体360°，使药物在肠道内均匀分布，直肠炎取左侧卧位进行保留。有关灌肠体位的讨论还需做进一步研究。

3.7 插管深度

正常成年人直肠长10～14 cm，直肠距肛门4～8 cm的直肠前壁是放射性直肠炎好发部位[43]。吴怀巧[41]认为，尿管插入深度是根据肠镜结果病变部位距肛门的距离再插入1～2 cm，使药液直接作用在病变位置，以达到满意的疗效。薛美平等[37]应用中药保留灌肠的插管深度为20 cm，取得了较好的效果。有关插管深度还需进一步研究。

3.8 灌肠的速度

薛美平等[37]研究指出，以每100 mL药液30 min匀速滴完，治疗放射性直肠炎效果较好。袁晓燕[44]认为，灌肠速度不宜过快，药液滴速应控制在30～60滴/min为宜。当直肠内压力>56.25 mm Hg时，直肠壁感受器产生强烈兴奋，引起排便反射，药液就随同排便排泄，影响疗效。

3.9 保留时间

宁晓梅等[45]将需要保留灌肠的直肠炎患者分为三组，灌肠液分别保留6 h、8 h和10 h，结果显示，保留8 h和10 h的效果比6 h更好，而保留8 h和10 h效果并无统计学差异，但保留8 h患者依从性更高，为最佳时间。谈利利[46]认为，脂溶性、分子型药物是大肠容易吸收的，应尽可能选择此类药物以延长保留时间；同时她提到西药是根据血药浓度和药物半衰期来确定药物发挥作用最显著的时间，但中药成分复杂，要准确保留时间以发挥最大药效，无疑是一件困难的事情。

4 小结

中药保留灌肠的护理研究不仅有利于弥补国内技术标准中的不足，还有利于提高药物的疗效、减轻患者的身心痛苦和提高患者满意度。综合国内文献分析，临床上中药保留灌肠治疗放射性直肠炎的器具多为一次性吸痰管或一次性导尿管连接一次性注射器或一次性输液器，一次性导尿管比一次性吸痰管药液保留时间更长，药物外溢更少，但一次性吸痰管较一次性导尿管更容易耐受，患者接受度较高。此外，本文还总结了中药保留灌肠的灌肠液的量、灌肠液的温度、灌肠时以及灌肠后的体位、插管深度、灌肠速度、药液保留时间等的相关研究，虽然研究种类较多，但关于中药保留灌肠治疗放射性直肠炎的护理尚无统一标准，还需进行大样本多中心的临床试验研究，以规范地指导临床实践，促进中药保留灌肠技术的推广和中医护理学科发展。