灸法在脑卒中康复护理中的临床应用研究

孔先云, 陈祖琨, 王海涛

(1. 云南中医药大学护理学院, 云南 昆明, 650500; 2. 云南中医药大学第二附属医院, 云南 昆明, 650041; 3. 云南省中医医院 骨科, 云南 昆明, 650021)

脑血管疾病是导致我国人群寿命年损失、缩短生命长度的第1位死因，严重影响了期望寿命的增长[1]。脑卒中患者常并发多种后遗症，影响脑卒中患者生活质量，增加社会及家庭的经济负担[2-3]。临床指南建议早期开展康复训练，让患者享有终身康复[4]。不同的脑卒中康复临床实践指南的关注领域有差异，吞咽相关并发症及痉挛推荐意见最多，表明这些问题受关注程度较高[5]。当脑卒中患者并发排泄功能障碍、情绪障碍、睡眠障碍时，会降低患者生活质量，影响机体功能恢复，甚至会诱发卒中再发或死亡[6-9]。艾灸在临床上应用广泛，在脑卒中康复护理中有着独特的作用，本文对艾灸在脑卒中康复护理中的应用现状进行综述，为脑卒中康复护理提供参考。

1 灸法在脑卒中康复护理中的应用

1.1 排泄功能障碍

1.1.1 便秘： 脑卒中患者由于长期卧床、吞咽障碍等原因，导致脏腑功能失调、大肠传导失司，发生便秘。脑卒中后不同时期的便秘发病率存在差异，急性期为33%～55%，恢复期为27%～79%[10]。便秘会降低患者的生活质量，对患者进行早期干预，能改善患者预后[11]。治疗便秘常用西药包括容积性泻药、渗透性泻药等[12]，但使用泻药会增加死亡、心血管事件、脑卒中的风险[13]。艾灸治疗便秘的临床效果显著[14]。刘承梅等[15]在康复训练的基础上给治疗组脐灸治疗，将大黄12 g、厚朴15 g、枳实12 g、芒硝9 g(大承气汤)研末备用，将药物放入神阙穴进行脐灸，疗效优于单纯进行康复训练的对照组。龚燕等[16]采用热敏灸联合针刺治疗脑卒中气阴两虚型便秘，选取大肠俞、天枢、上巨虚进行热敏灸，热敏灸联合针刺组患者Bristol大便性状分型正常的例数多于单纯针刺组，治疗有效率高于单纯针刺组。

1.1.2 尿失禁： 卒中后尿失禁属中医“遗溺”范畴，是由于肾气虚衰、膀胱固摄无权引起。40%～60%的脑卒中患者发生尿失禁[17]。尿失禁会影响患者康复及心理健康，增加尿路感染的风险，增加卧床患者发生压疮的风险[18]。尿失禁为艾灸的优势病种之一[19]。迟晓华等[20]在行为干预、盆底肌训练、排尿反射训练等指导的基础上选取气海、关元、足三里、三阴交为主穴施百笑灸(采用芳香疗法及经皮吸收等技术研制的新型艾灸系列产品)，结果显示百笑灸可有效缓解脑卒中后尿失禁，提高患者生活质量。吴兆梅等[21]选取肾阳虚型尿失禁患者进行温阳补肾灸，采用隔盐隔龟板灸神阙穴，结果表明温阳补肾灸有助于改善护理效果，提高患者的生活质量。刘兰群等[22]给予患者隔食盐、生姜灸神阙穴，观察患者治疗前后72 h的排尿、残余尿量、尿流动力学，结果表明隔盐隔姜灸神阙穴能改善患者的尿失禁状况。

1.2 情绪障碍

1.2.1 抑郁： 卒中后抑郁属于中医“郁病”范畴，多由于精神心理失衡、七情不遂导致[23]，约1/3的脑卒中患者会患有卒中后抑郁，影响患者的功能康复，降低患者的生活质量，甚至有再次诱发卒中的风险，增加患者的死亡率[6]。邓科穂等[24]在使用森田疗法的基础上联合热敏灸，取穴为百会、四神聪、头维、上星、神庭、手三里、曲池、内关、血海、梁丘、足三里等，结果表明热敏灸联合改良森田疗法可减轻患者抑郁程度，提高其生活质量。邓艳莉等[25]采用温和灸治疗卒中后抑郁肝气郁结证，选取百会、内关、太冲、合谷，配期门、膻中以疏肝理气解郁，结果表明，温和灸治疗脑卒中后抑郁肝气郁结证对患者抑郁程度的改善与口服盐酸氟西汀相比较在短期内疗效相当，长期疗效更优。

1.2.2 焦虑： 焦虑可归于中医“郁病”[23]。卒中患者焦虑发病率约为20%[26]，焦虑与心血管疾病及脑卒中的发生存在相关性[7]。金歌等[27]予以对照组针灸科常规护理，其他3组患者分别接受关元、足三里、百会穴艾灸治疗，采用汉密尔顿焦虑量表进行4组的疗效对比。百会组起效最快，但随着治疗时间的延长，其治疗焦虑的作用逐渐下降，关元穴对焦虑情绪调节的长期作用更为明显，足三里未表现出明显的调节作用。

1.3 睡眠障碍

“新瘥后，阴气未复，故不眠”，脑卒中患者病程长，气血失和，阴阳失调，阳不入于阴而发为失眠。有研究[28]指出脑卒中睡眠障碍发生率为45.83%。睡眠障碍是疾病严重程度的参考指标，会导致脑卒中的再次发生，降低患者生活质量，增加死亡率[29]。艾灸能够提高脑卒中后睡眠障碍患者的睡眠质量[30]。于文琦等[31]在常规治疗的基础上给予试验组神门及足三里艾灸，结果表明艾灸神门、足三里穴能改善卒中后睡眠障碍。刘永锋等[32]给予对照组常规治疗，试验组在对照组基础上针刺安眠、内关、神门、四门穴(中脘、天枢、气海)，同时在百会穴艾灸，结果表明针刺配合百会穴艾灸能改善卒中患者的睡眠状况。

1.4 吞咽困难

脑卒中后吞咽困难属中医“喉痹”范畴，多由于脉络痹阻、咽喉开合失司所致[33]。约27%～64%的卒中患者会受到吞咽困难的影响，吞咽困难会增加患者发生肺炎的风险、延长患者住院时间、降低患者生活质量、增加死亡风险[34]。王晓慧等[35]在研究中给予对照组常规治疗，试验组在对照组的基础上加用天突配膻中电艾灸，结果表明试验组临床疗效优于对照组。吴国莉等[36]在吞咽训练基础上采用艾灸与针刺疗法，施灸穴位顺序是双侧风池、风府穴，通过洼田吞咽能力评定法判断治疗效果，结果表明针刺、艾灸、吞咽训练三联疗法能够改善吞咽功能障碍。

1.5 肢体痉挛

肢体痉挛属于“痉证”的范畴，多由于气血运行失调或病久阳气亏虚，无法濡养经脉导致。脑卒中6个月后痉挛的发病率为42.6%，痉挛相关的躯体运动障碍增加跌落和骨折的风险，降低患者生活质量[37]。王晓丹等[38]研究中，对照组给予康复训练及内科治疗，治疗组在此基础上施加改良辅灸疗法，结果表明改良铺灸疗法能有效治疗偏侧肢体痉挛。冯晓东等[39]在常规内科治疗和常规康复训练的基础上给予益阳灸治疗，结果表明加用益阳灸的效果优于单纯康复训练。

2 灸法作用机理研究

脑卒中属于中医“中风”范畴，是由内伤劳倦、七情过极、饮食不节等原因引起的气血逆乱、直犯冲脑，导致血逸脉外或脑脉痹阻，以半身不遂、口眼歪斜、语言不利甚至突然昏仆、不省人事为主要临床表现。中风的病位在脑，与心、肝、脾、肾等多个脏腑有关。中风早期急性期以风、火、痰、淤为主，为“标实”；恢复期及后遗症期常虚中夹实，为“本虚”。

脑卒中是艾灸的优势病种之一[19]，《灵枢·官能》中记载“针所不为，灸之所宜”。《医学入门》亦记载“药之不及，针之不到，必须灸之”。承淡安强调在中风病中重用灸法，并认为“艾灸之力，诚非其他药石所能及”[40]。《卫生宝鉴》一书也提到用灸法防治中风[41]。《类经图翼》中提到可用灸法治疗中风先兆、偏风半身不遂、口眼喎斜、瘫痪等。在灸法长期的发展历程中，艾草由于易燃、热力温和，对于治愈或缓解病痛有着明显的疗效，成为了施灸的主要材料[42]。艾叶气香、味辛苦，性温，善能通经络而行气血，归肝、脾、肾经。在临床应用过程中，常采用隔姜、盐、葱等进行艾灸，不仅取艾灸的治疗作用，也能同时兼取姜、盐、葱等的药物作用。

成凯等[43]研究证明，使用艾灸能够预防脑卒中再发。赵宁侠等[44]指出，艾灸百会穴可改善脑部血液循环，表明艾灸治疗缺血性脑血管病具有重要意义。药理研究表明，艾叶含有多种挥发油、黄酮类、多糖类、鞣酸类等成分，艾叶燃烧产物具有多种生物活性，具有抗菌、抗氧化、降血脂、提高机体免疫力等作用[45]。刘维亚[46]在研究中发现艾灸联合针刺治疗气虚血瘀型缺血脑卒中，能下调白细胞介素-6(IL-6)及血清S100B蛋白水平，而S100B蛋白与IL-6升高会加重神经系统的损害。血脂代谢异常是缺血性脑卒中可预防的危险因素之一[47]，崔莹雪等[48]研究表明艾灸疗法能减少肝内胆固醇的蓄积，起到防治动脉粥样硬化的作用。

3 灸法的推广与思考

灸法在脑卒中康复护理中发挥着重要作用，为脑卒中患者的康复训练带来益处，可以在康复医院或医院的康复科、社区医院和家庭进行推广，使艾灸能够贯穿患者三级康复网络全程。一般多认为热证、实证不可灸，但《医学入门》中提到灸法亦有补泻，艾灸的补泻与腧穴特性、施灸方法、被施灸者功能状态有关[49]。脑卒中急性期能否使用灸法需要进一步探讨和研究。不同的艾灸方法，如温和灸、隔物灸等具有不同的作用，隔物灸所选用的物品不同，其治疗效果也不同，因此需要进一步探索。艾灸治疗穴位、治疗时间、治疗周期、疗效评价等差异较大，导致临床异质性、方法学异质性较大，开展中医循证难度较大，今后要提高临床研究的质量，为循证护理奠定基础。要在辨证的基础上，根据补泻的不同形成规范化的诊疗方案，便于在康复医院或医院的康复科、社区医院和家庭推广和使用。