2 型糖尿病病人甲状腺相关激素水平与冠心病的关联分析

李祥

作者单位：滁州市中西医结合医院检验科，安徽 滁州 239000

糖尿病正成为全球性的公共卫生问题，其发病人数正逐年上升，世界卫生组织预测到2025年，全世界将有3亿多的糖尿病病人［1］。T2DM（Type 2 diabetes mellitus，T2DM）是糖尿病中最常见的一种，约占总数的90%，近年有研究发现，T2DM病人体内除了胰岛素分泌存在异常外，其他激素的分泌也存在紊乱，例如甲状腺相关激素［2］。有研究发现，T2DM病人血清中TSH水平与高血压及高脂血症有关，可能会导致冠心病（coronary heart disease，CHD）的发生［3］，TSH 可以通过增加3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A 还原酶的表达直接来促进动脉粥样硬化的发生［4］。但T2DM 病人血清中甲状腺相关激素水平［（促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）］与CHD 发生之间的关联仍有争议，而且没有进一步探讨与冠脉病变程度直接的关系。因此，本研究通过360 例T2DM 病人的临床资料，探讨甲状腺相关激素水平在T2DM病人CHD诊断治疗中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年3 月至2018年6 月在滁州市中西医结合医院就诊的T2DM 病人360 例，糖尿病诊断参照《中国糖尿病防治指南》［5］，CHD 的诊断标准：冠脉造影时左主干、前降支、回旋支及右冠状动脉或其主要分支至少1 支血管直径狭窄≥50%［6］。其中CHD 组病人80 例和非CHD 组病人280 例。其中男性235 例，女性125 例，年龄范围为50～75 岁，年龄（64.5±10.3）岁。排除标准：（1）患有恶性肿瘤、痛风或者血液系统疾病的病人；（2）合并严重的肝肾功能疾病的病人；（3）既往合并甲状腺疾病的病人。病人或近亲属对研究方案签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 指标检测记录病人病史资料中的一般临床资料（年龄、性别、吸烟史、饮酒史及合并其他疾病等情况）。研究对象入院后在清晨抽取空腹外周静脉血5 mL，离心后分离血清。采用BECKMAN COULTER DXI800全自动化学发光分析仪对甲状腺相关指标进行检测，指标包括：促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离四碘甲状腺原氨酸（FT4）等；空腹血糖（FBG）日立7600 全自动生化分析仪进行检测；糖化血红蛋白（HbA1c）水平则采用MQ-2000PT 全自动糖化血红蛋白分析仪进行检测。以上操作严格按照指标检测要求进行。

依照标准方法由两位及以上拥有介入资格证的医生对病人进行造影，分别记录左主干、回旋支、前降支、右冠状动脉的狭窄情况，根据血管管腔狭窄≥50%的数目分为单支病变组、双支病变组、三支病变组。采用Gensini 积分评价冠脉病变的病变严重程度，血管狭窄＜25%为1 分；25%～50%为2 分；51%～75%为4 分；76%～90%为8 分；91%～99%为16分；100%为32分；每处病变的评分为狭窄程度评分乘以病变部位评分，每位病人的积分为所有病变积分的总和。

1.3 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行数据分析。用对计量资料进行描述，两组样本之间的比较采用独立样本t检验。计数资料采用率或者百分比表示，两组间比较采用χ2检验。通过多因素logistic 回归分析探讨T2DM 病人发生CHD 的影响因素。使用多元线性回归分析探讨各因素对CHD病人冠脉病变程度的影响。检验水准为α＝0.05。

2 结果

2.1 CHD 和非CHD 组一般临床资料比较对CHD 和非CHD 组的一般人口学资料进行分析后发现，CHD和非CHD组病人的吸烟史、家族史、高血压史、LDL-C、HDL-C、TSH和FT3差异有统计学意义（P＜0.05），其他一般临床指标在两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 糖尿病病人360例CHD和非CHD组一般临床资料比较

2.2 T2DM 病人白蛋白尿发生的危险因素分析以是否发生CHD 为因变量（无＝0；有＝1），将年龄（＜60岁＝0；≥60岁＝1）、性别（女＝0；男＝1）、高血压病史（无＝0；有＝1）、家族史（无＝0；有＝1）以及血清TC、TG、LDL-C、HbA1c 及甲状腺激素（TSH、FT3、FT4）水平纳入模型，多因素logistic回归分析（后退法）结果显示：有高血压病史、LDL-C、TSH 及FT3水平是CHD发生的独立危险因素。见表2。

表2 T2DM病人冠心病发生因素的logistic回归分析

2.3 血清甲状腺激素水平与冠脉病变Gensini评分之间的相关性分析在T2DM 病人的80 例CHD 病人中，以其Gensini 积分（连续数值型变量）为因变量，自变量则按前述分析结果及临床医师的建议，选择了年龄、性别、高血压、糖尿病、TC、TG、LDL-C、TSH 以及FT3 水平等，建立多元线性回归分析模型（最优子集法）。结果显示高血压、TSH 以及LDL-C水平为CHD 病人冠脉狭窄程度的独立影响因素（P＜0.05）。所建立的多元回归方程为：Y（Gensini积分）＝30.9+8.98×高血压+0.19×TSH（ng/L）-0.13×LDL-C（mmol/L），见表3。

表3 冠心病病人冠脉病变Gensini评分增加的多元线性回归分析

3 讨论

近年来随着我国经济水平的提升，慢性非传染性疾病的患病人数也在逐渐增加，其中T2DM 较为严重。目前T2DM 的发病率在我国逐渐呈流行趋势，给人们带来严重的健康及经济负担［7］。T2DM在疾病进展过程中会损伤病人的血管和肾脏等器官，尤其在血糖控制不佳的病人中更加明显。T2DM还会影响病人下丘脑－垂体－甲状腺轴的调节功能，进而使人体激素分泌异常。近年来，随着研究者对T2DM的深入研究发现，除了胰岛素分泌异常外，其他的内分泌激素也会存在异常，如甲状腺相关激素［8］。同时，既往研究表明血清TSH 水平是T2DM病人发生CHD 的独立影响因素［9］，甚至会导致死亡，这一方面受到越来越多研究者的关注。本次多因素研究表明，在控制了传统危险因素及调整CHD相关血液生化标志物后，血清TSH 及FT3 水平对CHD 的发病存在独立的影响。而且TSH 水平与冠状动脉病变程度之间也存在线性关联。

本次研究结果显示，与非CHD 组的T2DM 病人比较，CHD 组病人体内TSH 水平较高以及FT3水平较低，而且通过多因素logistic回归分析之后发现，2型糖尿病人血清TSH水平较高会使CHD的发生风险增加2.02倍，低于高洁等［9］研究的4.37倍，表明血清TSH水平可能是T2DM病人发生心血管疾病的重要危险因素。Jia等［10］对991例T2DM病人的研究结果显示，血清TSH水平较高的病人发生CHD的风险是正常TSH 组的2.0 倍，而且在Chen 等［11］的一篇随访研究中同样发现，血清TSH水平增高与T2DM病人发生CHD相关，可以独立影响T2DM病人CHD的发生。本次研究还发现，T2DM病人的CHD病人血清FT3水平较低，多因素分析结果也显示血清FT3 较低的T2DM 病人发生CHD 的风险是较高组病人的1.32倍，与同类研究没有发现阳性结果不同［9］，本研究表明血清FT3水平可能会增加病人发生CHD的可能。

CHD 是T2DM 主要的大血管并发症，有研究显示，T2DM 病人血清中高TSH 水平导致CHD 发生风险增加的主要原因可能是高TSH 会导致病人血脂紊乱、内皮损伤以及血液学异常［12-13］，从而进一步引发CHD 的发生。作为CHD 的病理基础，动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS）的形成也同时受到许多物质的作用。有研究显示TSH 可以直接促进AS 的发展，TSH可以使机体3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原酶增加，从而促进高胆固醇血症的发生［14］。TSH还可以通过增加内皮素-1 和纤溶酶原激活物抑制剂-1 的表达来引起内皮功能的损伤［15］。而其他甲状腺激素均具有促进机体器官生长发育以及维持其功能的作用，例如FT3 的不足可能会导致病人心输出量减少以及外周阻力增加，从而使T2DM 病人发生CHD的风险增加。

本次研究进一步通过多元线性回归分析T2DM病人中CHD 病人Gensini 积分的独立影响因素，来探讨冠状动脉硬化程度是否受TSH以及FT3水平的独立作用，结果表明血TSH水平在一定程度上可以预示冠脉病变的严重性。CHD 病人体内TSH 水平较高时，会引起冠状动脉内纤维蛋白沉积更加显著。因此，血清TSH 标志物可以作为预示T2DM 病人CHD 的发生以及反映冠状动脉病变程度的独立指标，临床上可以对TSH 水平较高的T2DM 人群制定个体化的治疗方案，从而更有效的预防T2DM 病人血栓及其他并发症的发生。

综上所述，本研究结果显示T2DM 病人血清TSH 以及FT3水平与CHD 发病风险之间存在关联，同时TSH 水平也与CHD 病人冠脉病变程度有关。本次研究未纳入分析CHD 病人对降脂类药物使用的情况，本次研究的CHD 病人主要为新发病例，使用药物的人群所占比例可能较低。因此还需要大样本的前瞻性研究来进一步探讨血清TSH 及FT3水平与CHD 发病以及冠脉病变程度之间的关系。