腹腔镜下腹壁悬吊术及髂耻韧带悬吊术治疗盆腔脏器脱垂效果的比较

彭影，方政，赵婷婷，吴大保，胡卫平，彭程

作者单位：中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）妇产科，安徽 合肥 230001

盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是一类由各种原因导致的盆底支持组织薄弱，盆腔器官下降移位，引起器官的位置及功能异常的疾病，子宫脱出于阴道口以外，常合并有阴道前壁和（或）后壁膨出，还可同时伴有膀胱、尿道和直肠膨出。近年来，伴随腹腔镜手术的广泛开展，补片材料的应用，腹腔镜下盆腔重建有多种术式，已成为当前研究的热点。现将我院腹腔镜下腹壁悬吊术及髂耻韧带固定术治疗子宫脱垂两组临床资料报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年10 月至2017年12 月中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）收治的子宫脱垂病人100例作为研究对象。按治疗方法将其分为对照组和观察组，对照组50 例，使用腹腔镜下腹壁悬吊术，观察组50 例，使用腹腔镜下髂耻韧带固定术。纳入标准：所有病人均符合盆腔脏器脱垂判定标准［1］，（1）子宫脱垂在国际尿控协会盆腔器官脱垂量化分期法（POP-Q）Ⅱ度及以上，伴或不伴有阴道前后壁膨出或宫颈延长，所有病人均有症状，明显影响日常生活；（2）所有病人已完成生育，无再次生育要求；（3）宫颈细胞学检查排除宫颈病变。病人或近亲属对研究方案签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法两组病人术前均给予高锰酸钾溶液坐浴，清洁肠道。在进行手术前需要明确病人是否在盆腹腔部位合并有其他疾病，如合并有阴道前后壁膨出者需要行阴道前后壁修补术；如果合并有子宫肌瘤或者卵巢囊肿者则需要进行子宫肌瘤剔除术或者卵巢囊肿剥除术等；如需切除子宫，可先行子宫或次全子宫切除。对照组：采用在腹腔镜下腹壁悬吊术。病人取膀胱截石位，全麻，置尿管，确定好穿刺部位，建立气腹，经阴道辅助下或腹腔镜下暴露宫颈峡部前壁，将聚丙烯网片中心部位固定于宫颈峡部正中，如经阴道手术，自膀胱后方将网片两端送至腹腔。如已切除子宫，则将网片固定于阴道顶端正中。分离钳从腹膜穿刺孔处置入，沿腹膜外间隙潜行达宫颈峡部前壁，钳夹同侧网片远端拉至腹壁穿刺孔外，同法处理对侧。非气腹状况下宫颈外口或阴道残端提至坐骨棘水平，腹壁外贯穿缝合网片于腹直肌鞘膜，关闭腹膜或阴道内创面。观察组：取膀胱截石位，全麻，置尿管，建立气腹，穿刺孔位置根据术者习惯。游离髂耻韧带：该韧带位于侧脐韧带与圆韧带之间，外侧为髂外血管，下方是闭孔神经区域。辨认一侧的子宫圆韧带，在圆韧带根部旁侧腹膜做一个表浅的切口，游离腹膜至圆韧带根部近脐尿韧带下方，钝性分离骨盆壁直到暴露髂耻韧带。打开膀胱反折腹膜，暴露子宫峡部，聚丙烯网片固定于子宫峡部、宫颈残端或阴道残端，网片两端固定于两侧髂耻韧带，在非气腹状况下宫颈外口或阴道残端提至坐骨棘水平，关闭盆底腹膜。术后给予抗生素预防感染24～48 h，留置导尿24～48 h。

1.3 术后随访术后1年内每3 个月随诊1 次，之后每半年随诊1 次，随访内容为病人的临床症状和盆腔检查情况。

1.4 观察指标及判定标准（1）观察两组住院时间、出血量及手术时间，术后并发症及复发情况；（2）POP-Q分度比较。

1.5 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行处理，年龄、产次、BMI、手术时间、出血量、住院时间等计量资料比较采用两独立样本t检验，并发症、复发等情况比较采用Fisher确切概率法比较，两组间治疗前后POP-Q分度采用非参数Mann-WhitneyU检验比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 子宫脱垂病人100例观察组和对照组一般资料比较

2.2 两组手术情况比较100 例手术均在腹腔镜（或阴式辅助）下顺利完成，两组病人均无1例输血，无肠管、输尿管损伤，对照组中1例病人术中膀胱穿孔，术中及时修补。观察组术中出血量较对照组少，差异有统计学意义（P＜0.05），两组手术时间及住院时间差异无统计学意义。对照组术中1例膀胱穿孔，术中及时修补，术后复发1 例，观察组无1 例发生术中并发症，无1例复发，见表2。

表2 子宫脱垂病人100例观察组和对照组手术治疗情况比较

2.3 POP-Q分度比较手术前两组POP-Q 分度差异无统计学意义（Z＝-0.71，P＝0.475），手术后两组POP-Q分度比较，差异无统计学意义（Z＝-0.84，P＝0.402）；与手术前相比，手术后两组POP-Q分级显著改善，均差异有统计学意义（对照组：Z＝-9.17，P＜0.001；观 察 组：Z＝-9.24，P＜0.001），见 表3。

表3 子宫脱垂病人100例观察组和对照组腹腔镜手术治疗前后POP-Q分度比较/例（%）

2.4 两组术后并发症比较对照组术后腹部牵拉痛2例，小便控制不住2例，观察组尚未发现并发症情况。术后随访率为90%，中位随访时间26 个月（12～36 个月），两组均未发现网片侵蚀及网片暴露的并发症，所有病人均对治疗满意，见表4。

表4 子宫脱垂病人100例观察组和对照组腹腔镜手术术后并发症比较/例（%）

3 讨论

年龄、阴道分娩、分娩前BMI、第二产程时间、新生儿出生体质量是产后早期女性PFD 发生的相关危险因素。

随着人口老龄化，盆腔脏器脱垂已成为妇科常见疾病，据报道，盆腔器官脱垂（POP）影响近一半的女性人群［2］，其症状主要表现为阴道肿物脱出、大小便困难、张力性尿失禁等，影响病人生活质量。POP常见高危因素是年龄、阴道分娩、分娩前BMI、第二产程时间、新生儿出生体质量等［3］。POP 的治疗方法有多种，包括盆底锻炼、放置子宫托、行为指导以及手术治疗等。手术主要适用于非手术治疗失败或者要求手术治疗的有症状的病人，最好为完成生育且无再生育要求者［1］。大约11%～19%的病人需接受手术治疗，其中仅有1/3 的病人需再次接受手术治疗［4］。目前，手术是重度POP 的主要治疗方法［1］。传统手术方式包括子宫切除等，因阴道失去了支持的韧带组织，易复发，并出现阴道残端脱垂［5-6］。自体组织修补术后复发率高［6-7］，而经阴道植入网片盆底重建可以通过恢复盆腔结构来改善功能，但存在大量网片相关并发症。随着腹腔镜技术的广泛应用，腹腔镜手术在POP手术治疗中的应用逐渐增加［8］。由于其创伤小、恢复快等优点，目前用于盆腔脏器脱垂治疗的一线方式［9］。

腹腔镜下腹壁悬吊术将宫体或阴道残端悬吊于腹直肌筋膜下，视野清晰，稳定性较高，可保持子宫前倾、前屈的位置，不仅适用于有保留子宫及生育能力要求的病人，也适用于子宫已切除的病人，方法简单，易掌握。腹腔镜下髂耻韧带固定术是将组织固定于天然结构髂耻韧带上，最早由Banerjee、Noé［10］于2011年报道，重建了阴道的生理轴向。髂耻韧带在盆腔韧带筋膜中坚韧，Noé等［11］研究发现，髂耻韧带强度在统计学上明显强于骶棘韧带及盆腔筋膜的腱弓，且解剖部位表浅，容易暴露，为补片的可靠固定提供了理想部位，且在其外侧有足够的缝合空间，便于重建骨盆底。这段韧带位于第二骶椎（S2）水平，这是阴道生理轴的最佳锚点。

本研究表明，经过治疗后两组病人POP-Q 级别均降低，两种手术方式成功率100%，病人满意度100%。观察组术中出血量少于对照组，但手术时间和住院时间比较差异无统计学意义。两组术中及术后并发症比较，观察组无一例发生术中并发症，该术式不易损伤输尿管、肠管及下腹部血管及神经，具有并发症少、手术时间短、术中出血少等优势；采用无张力固定，术后病人无明显牵拉不适，舒适性好；术后尚无一例发生大小便困难、肠梗阻等长远期并发症，可能与随访时间短、样本量小等有关。对照组1 例术中网片从膀胱穿过并行修补术，2 例病人腹壁牵拉感明显，1 例因腹痛明显无法平卧，需口服止痛药物，2例术后尿失禁情况改变不明显，甚至加重，术后1 例因网片自腹壁上脱落疾病复发。

因此，腹腔镜下髂耻韧带固定术治疗子宫脱垂近远期疗效佳，且操作简单，经济安全，更具有优势。Kale 等［12］报道7 例髂耻韧带术用于盆底重建治疗，均成功，时间短，出血少，无一例出现并发症，同Noe［13-14］等研究结果一致。髂耻韧带固定术另一优点是安全可靠，尤其对于肥胖病人，可避免因肥胖导致局部解剖复杂、难以暴露等情况，减少手术的难度和失败率［15］。对于要求保留子宫的病人可直接行髂耻韧带固定术，是年轻有生育要求病人保留子宫行之有效的方法［16］。该术式也可用于有症状的阴道穹隆脱垂II 度及以上、子宫切除术后阴道顶端脱垂复发lI 度及以上病人。

两种手术方式对盆腔脏器脱垂均能取得很好的治疗效果，但髂耻韧带固定更具有优势，出血量少，复发率低，并发症少，还需要更多的对照研究来了解两种手术方式的优缺点。