腹腔镜下耻骨梳韧带悬吊术治疗子宫脱垂25 例

叶凌玫，陈纲

作者单位：1黄山市人民医院妇产科，安徽 黄山 245000；2中国科学技术大学附属第一医院妇产科，安徽 合肥 230001

子宫脱垂是盆腔脏器脱垂（POP）的常见形式，多发于50岁以上的经产妇，发病率高达50.0%［1］，且随着年龄的增长，发病率越来越高［2］，有约11%的子宫脱垂病人需要手术治疗［3］。在重建手术中，传统子宫切除术存在性唤起和个体认知的负性影响，以及膀胱功能异常等并发症。目前使用较为广泛的悬吊技术，如高位宫骶韧带、骶岬、腹壁悬吊、骶棘韧带悬吊，仍有可能损伤输尿管、骶前静脉丛等［4］，存在一定的复发率和病人疼痛不适感［5］。基于此，本研究探讨一种新的技术——耻骨梳韧带悬吊术，耻骨梳韧带又叫Cooper 韧带，内侧固定于耻骨上支，外侧固定于髂骨，是腔隙韧带（陷窝韧带）基地后部的延伸。本研究回顾分析子宫脱垂病人行腹腔镜下耻骨梳韧带悬吊术的围手术期特点及术后效果，以期为临床研究提供重要参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年3 月至2017年5 月中国科学技术大学附属第一医院收治的子宫脱垂病人25例，临床症状为：阴道脱出物伴有坠胀不适，部分伴有黏膜损伤，部分合并阴道前后壁的膨出，不同程度合并泌尿系统症状（尿潴留、尿疼痛、尿失禁等）。经盆腔器官脱垂定量评价系统（POP-Q）诊断为Ⅱ度及以上（其中Ⅱ度17 例，Ⅲ度8 例），全部行腹腔镜下耻骨梳韧带悬吊术。年龄范围为48～79岁，年龄（62.1±9.1）岁。术前行必要的宫颈液基细胞学检查、B超检查以排除子宫双附件病变，并根据需要使用欧维婷软膏涂擦阴道。病人或其近亲属对本研究知情同意，签署了知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 手术方法麻醉满意后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，再次消毒外阴阴道，宫颈钳向下牵引宫颈，5号higar举宫，取脐轮上缘1 cm做穿刺孔，建立气腹置入镜体，取左右下腹共四个穿刺孔，置入各种器械，放入腹腔镜及手术器械。探查盆腔，单极电凝膀胱返折腹膜，下推返折，暴露子宫峡部，将补片置入腹腔内，三次缝合固定补片中央于子宫峡部近宫颈处，超声刀沿圆韧带内侧缘凝切腹膜，至圆韧带根部，近脐尿韧带下方，充分暴露耻骨梳韧带（图1A），将补片两端缝合在耻骨梳韧带上（图1B），悬吊松紧度可，悬吊子宫满意，2-0 薇乔线连续缝合腹膜（图1C），将网片包埋在腹膜内，形成腹膜光滑面。术毕检查宫颈，见宫颈外口均上升达坐骨棘水平以上，术后预防性使用抗生素48 h，会阴擦洗，避免感染，保留导尿24 h，3个月内避免负重，保持大便通畅。

图1 全子宫双附件切除+阴道残端耻骨梳韧带悬吊术：A为暴露双侧的耻骨梳韧带，B为补片悬吊，C为缝合腹膜

1.3 评估方法对所有病人手术时长、术中出血量、住院时间进行观察记录。待术后正常活动后，再实施POP-Q评估。出院后，嘱病人：注意休息，避免重体力劳动，适当进行盆底肌训练，并对6个月以上随访的病人进行POP-Q（pelvic organ prolapsed quantification system）和PFDI-20（pelvic floor distress inventory-short form 20）测量（共20 个问题，评分标准为0～4分，其中2分＝轻度影响，3分＝中度影响，4 分＝重度影响，分数越低表示盆底症状对病人生活质量的影响越小［6］），随访有效率100%。

1.4 统计学方法所有数据录入到SPSS 22.0软件进行统计分析，正态性分布数据描述统计采用，差异检验采用配对样本t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期及随访情况手术时长（151.12±40.08）min，术中出血量（35.60±29.02）ml，住院时长（10.48±2.66）d，手术成功，无一例发生大出血、盆腔血肿、泌尿系统损伤等状况。随访6个月以上，未发生并发症和复发现象，恢复效果良好，病人满意。

2.2 手术前后POP-Q 分度及PFDI-20得分经术前POP-Q 评分，25 例病人中子宫脱垂Ⅱ度17 例，Ⅲ度8例。其中，合并前壁脱垂11例，合并后壁脱垂2例，合并前后壁脱垂12 例。术后随访6 个月以上，未见Ⅱ度及以上脱垂状况。术后多次复诊病人均以最后一次调查数据作为统计学分析的依据。对病人进行PFDI-20 主观疗效评价，把三个维度，即POPDI-6（器官脱垂）、CRADI-8（排便情况）、UDI-6（排尿情况）及总分与术前进行配对样本t检验，发现各项数据均显著低于术前（P＜0.001），因此，根据POP-Q 分度结果和PFDI-20 评分，25 例子宫脱垂病人行腹腔镜下耻骨梳韧带悬吊术的有效率为100%。见表1。

表1 子宫脱垂术前、术后6个月以上PFDI-20总分及各因子比较/（分，）

表1 子宫脱垂术前、术后6个月以上PFDI-20总分及各因子比较/（分，）

注：POPDI-6为器官脱垂，CRADI-8为排便情况，UDI-6为排尿情况

3 讨论

子宫脱垂病因多发于多次分娩史、产后重体力劳动、盆底组织发育不良或退行性病变等［7-8］。临床表现为腹部坠胀、腰骶部酸痛、阴道口有肿物脱出、阴道分泌物增多、大小便异常等症状［9］。早期的治疗中常采用经阴道子宫切除加阴道壁修补术，但对病人的机体创伤比较大［10-11］。Olsen AL 等［12-13］认为传统子宫切除或曼氏手术，复发率较高，其中约29.7%的复发病人需要再次手术治疗。近年来，子宫脱垂的手术治疗多以微创进行，主要方式为盆底重建术和子宫悬吊术。由于盆底重建所依据的解剖知识要求比较高，操作难度大，目前广泛采用子宫悬吊术治疗子宫脱垂，据初步统计临床上至少已开展十余种此类术式［14］。

如前文所说，一些悬吊技术仍存在手术难度大、复发和并发症风险。耻骨梳悬吊术的优势是腹腔镜使用分离器械“触诊”更容易感觉到，分开其浅面的腹膜后，即可见它是一条闪光的白色组织。由于脱垂的子宫固定在这束坚韧的耻骨梳韧带上，牢固性非常好，相当于形成一对新的韧带，加强主骶复合体的支持力量以恢复子宫的正常解剖位置，缓解相关症状。本研究结果显示，对所治疗的25例病人随访6 个月以上，根据POP-Q 分度评估均未发生复发情况。通过PFDI-20评分结果及各因子分数，术后6个月以上的评分明显好于术前，且治疗过程中未发生大出血、盆腔血肿、泌尿系损伤等并发症。近年来，我院开展此术式，术后随访发现与既往子宫腹壁悬吊病人发生的疼痛率相比，此25 例病人明显降低。在治疗过程中发现，耻骨梳悬吊的松紧把握要适度，有时不必强求把脱垂的子宫拉至原位，这对减缓脱垂重度病人的术后疼痛感较为明显。此外，腹腔镜下分离时，需要小心耻骨梳韧带上的“死亡冠”血管。

总之，腹腔镜下耻骨梳韧带悬吊术治疗子宫脱垂操作简单、固定性好、复发率低，围手术期无严重并发症，术后基本无疼痛感，治疗效果满意，值得进一步应用推广。