前弹力层下激光角膜磨镶术后眼前节结构的变化

徐志伟，伍海建

0引言

前弹力层下激光角膜磨镶术(sub-Bowman keratomileusis，SBK)是一种薄瓣的准分子激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis，LASIK)，也是目前激光治疗近视的主要术式之一，其安全性、可预测性和有效性已经得到了验证。但由于角膜屈光手术对角膜生物力学完整性的破坏，仍存在着术后角膜扩张和继发性圆锥角膜的风险，因此进行手术前后眼前节结构变化的研究，对于指导角膜屈光手术的术前筛查、手术适应证的把握和术后随访都具有十分重要的意义。Oculyzer眼前节分析系统是基于旋转Scheimpflug原理的摄影系统，通过360°断层扫描，获得眼前节三维数据和图像，可准确反映角膜前表面至晶状体后表面的全部数据。目前主要用于对角膜形态学的分析，尤其是用于角膜屈光手术前后疗效和安全性的评估。本研究采用Oculyzer测量SBK手术前后角膜和前房相关参数变化，以评估手术前后眼前节形态学的改变，现将结果报告如下。

1对象和方法

1.1对象前瞻性自身对照研究。选择2012-01/2014-12在我院眼科中心接受SBK手术且术后随访超过3a的患者49例97眼，其中男29例57眼，女20例40眼，年龄19～36(23.9±5.32)岁，裸眼视力(LogMAR)为0.3～1(0.67±0.16)，最佳矫正视力(LogMAR)为-0.2～0.1(-0.058±0.088)，角膜曲率为-6.75～-5.8(-6.20±0.22)D，眼压为10～22(15.9±2.46)mmHg，等效球镜度数为-1.5～-10.875(-5.15±1.83)D，角膜瓣下基质层厚度为276～422(333.9±35.2)μm。本研究获得我院伦理委员会批准，所有患者术前均签署手术知情同意书。纳入标准：(1)年龄18～40岁；(2)术前近视度数-1.0～-12.0D，散光度数2.5D以内，近2a等效球镜度数变化<0.5D；(3)术前矫正视力≥5.0；(4)术前中央角膜厚度≥500μm，预期剩余角膜中央基质厚度≥280μm；(5)停戴软性角膜接触镜2wk以上或硬性角膜接触镜1mo以上。排除标准：(1)严重干眼、高眼压症、虹膜炎等眼部疾病；(2)可疑圆锥角膜；(3)严重全身系统性疾病；(4)瘢痕体质。

指标术前术后1wk术后1a术后3aFP后表面平均曲率(D)-6.20±0.22-6.19±0.21-6.20±0.20-6.19±0.211.770.182中央PCE(μm)1.58±4.34-0.09±4.96b0.05±4.12b0.04±4.06b23.5<0.01ACV(mm3)205.4±27.7197.0±28.1b197.5±27.1b199.3±27.0b29.4<0.01ACD(mm) 中央3.22±0.213.13±0.22b3.14±0.23b3.16±0.23b38.8<0.01 上方2.02±0.201.97±0.23b1.97±0.24a1.98±0.233.000.048 下方1.92±0.261.88±0.31b1.89±0.31a1.86±0.27b5.66<0.01 鼻侧1.52±0.261.47±0.25b1.48±0.20b1.46±0.26b5.91<0.01 颞侧1.52±0.261.47±0.25b1.48±0.26b1.46±0.26b13.5<0.01瞳孔直径(mm)3.12±0.543.16±0.513.11±0.533.10±0.510.430.687

注：aP<0.05，bP<0.01vs术前。

指标术后1wk术后1a术后3a中央PCE变化量(μm)-1.67±3.18-1.53±2.75-1.54±2.55中央ACD变化量(mm)0.087±0.080.085±0.110.061±0.11r-0.107-0.0640.1P0.2950.5350.329

1.2方法

1.2.1手术方法和用药术前予5g/L左氧氟沙星滴眼液点眼3d，4次/d。术中采用Moria OUP SBK平推角膜刀制作预设厚90μm带蒂角膜瓣，Allegretto wave eye-Q准分子激光机切削角膜基质。术后予5g/L左氧氟沙星滴眼液4次/d，7d后停药；1g/L氟米龙滴眼液4次/d，1wk后每周减1次，1mo停药。1g/L玻璃酸钠滴眼液4次/d，1mo后按需用药。

1.2.2检查方法所有患者术前均进行常规屈光手术前检查，包括裸眼视力、眼压、验光、B超、角膜地形图、散瞳查眼底、Oculyzer眼前节分析系统检查等。术后1wk，1、3a复查裸眼视力、眼压、验光、Oculyzer眼前节分析系统检查等。Oculyzer眼前节分析系统测量患者眼前节参数：包括角膜后表面平均曲率、角膜后表面高度(posterior corneal elevation，PCE)、前房容积(anterior chamber volume，ACV)、中央和周边前房深度(anterior chamber depth，ACD)、瞳孔直径。所有患者均为自然瞳孔状态下，在暗室中采集图像，只接受成像质量显示为OK的检测结果。取3次检查结果，记录数据，取平均值进行统计学分析。

2结果

2.1不同随访时间眼前节参数比较不同随访时间点角膜后表面平均曲率的差异无统计学意义(F=1.77，P=0.182)。而不同随访时间点中央PCE的差异有统计学意义(F=23.5，P<0.01)。不同随访时间点ACV、中央和周边(上方、下方、鼻侧、颞侧)ACD的差异有统计学意义(F=29.4、38.8、3.00、5.66、5.91、13.5，P<0.05)。不同随访时间点瞳孔直径的差异无统计学意义(F=0.43，P=0.687)，以排除瞳孔直径变化对ACV和周边ACD测量的影响，见表1。术后各时间点与术前两两比较可见，术后各时间点中央PCE较术前均有所减少，差异有统计学意义(P<0.01)。术后各时间点的ACV和中央ACD较术前均有所减小，差异有统计学意义(P<0.01)。除术后3a上方周边ACD外，术后各时间点其余各方位周边ACD较术前均有所减小，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2相关性分析术后不同随访时间点角膜后表面中央高度较术前均有所下降，而中央ACD较术前均有所减少。但无论是术后1wk，1、3a时，中央PCE变化量与中央ACD变化量之间均未发现存在相关性(P=0.295、0.535、0.329，表2)。

3讨论

角膜屈光手术后角膜扩张或继发性圆锥角膜是术后严重的并发症之一，其主要原因为角膜生物力学结构完整性遭受破坏。1998年Seiler等[1]首次报道了LASIK术后角膜扩张和继发性圆锥角膜，目前发病率约0.005%～0.23%[2]。对于屈光手术后眼前节结构的研究，有助于更好地评估屈光手术的安全性，同时也有助于早期发现术后角膜扩张的倾向并给予及时干预。

作为一种薄瓣的LASIK术，SBK术的角膜瓣厚度约90～110μm，比一般LASIK术的角膜瓣要薄，因此术后可保留更多的瓣下角膜基质床厚度，对维持术后角膜生物力学强度有着重要的作用，较一般LASIK安全性更高。本研究所有患者在随访过程中也均未发现角膜扩张的征象。

目前有至少4种仪器能够对角膜进行三维成像，并分析和测量前后表面的形态。其中包括角膜地形图系统(如Orbscan)、旋转Scheimpflug摄影系统(如Pentacam、Oculyzer等)、高分辨率超声显像系统HF-UBM、前节光学相干断层成像系统AS-OCT。对于屈光手术后角膜后表面形态的测量，Orbscan因受成像系统放大效应的影响，测量结果误差相对较大[3-4]。基于旋转Scheimpflug原理的摄影系统在测量准确性上则相对可靠，它通过旋转扫描获取眼前节断层图像，一次扫描可获取25 000个高度点，并通过软件整合成三维图像，其测量结果基本不受屈光手术影响[5-6]。Oculyzer是一种采用Scheimpflug原理的摄影系统，它可用于精确测量角膜和前房参数[7-9]，与HF-UBM和AS-OCT两两比较发现，三者在测量角膜厚度上存在着高度的相关性[10]。而另一种基于旋转Scheimpflug原理的摄像系统Pentacam与AS-OCT比较发现，两者测量中央角膜厚度及ACD时同样具有较好的一致性[11]。

既往研究表明，采用各种基于旋转Scheimpflug原理的摄像系统如Oculyzer[12]、Pentacam[13]、Galilei等测量LASIK术后角膜后表面曲率，与术前比较均未发现明显改变，提示LASIK术后角膜后表面无前移[14]。而对于SBK术后角膜后表面曲率的变化，研究发现无论是机械刀还是飞秒激光辅助的SBK，角膜后表面曲率同样没有改变[15]。

Zhang等[16]研究发现，LASIK术后角膜中央PCE无变化，而Epi-LASIK术后中央PCE下降。Sun等[17]测量PRK和LASEK术后中央PCE，与术前相比下降不明显。Dai等[18]将LASIK术后10a的患者与未行屈光手术的近视患者进行比较发现，LASIK术后角膜中央PCE低于对照组，提示LASIK术后中央后表面呈扁平化趋势。而针对SBK的研究表明，SBK术后中央PCE较术前同样有所下降，但差异无统计学意义[15,19]。

目前对于角膜屈光手术后眼前节结构变化研究主要聚焦于角膜上，而对于术后前房结构改变的研究则相对较少。Nishimura等[13]研究结果显示，LASIK术后1mo中央ACD和ACV同术前相比并没有显著不同，然而进一步按年龄分组后发现，<40岁组术后1mo的中央ACD、ACV较术前反而有所减少[20]。我们既往研究也发现，Oculyzer测量LASIK术后1wk时ACD和ACV较术前均减小[12]。此后研究发现，PRK、LASEK、飞秒激光辅助角膜磨镶术后同样存在着ACD变浅的现象[5,17]。

本研究发现，SBK术后1wk，1、3a角膜后表面平均曲率保持稳定，这一结果与乔宝笛等[15]结果一致，进一步证实了SBK术后角膜后表面曲率保持稳定的结论。而术后中央PCE呈轻度后移，且差异有统计学意义，这与此前SBK术后中央PCE有下降但差异无统计学意义[15,19]的结果有一定的出入，但总体趋势仍保持一致。此外，本研究发现SBK术后存在着中央和周边前房均变浅的现象，而此前研究发现其他角膜屈光手术后同样存在有ACD变浅，ACV减少的现象[5,12,17,20]，提示该现象可能存在于所有角膜屈光手术后。

对于SBK术后中央PCE和ACD减少的原因，目前尚无定论。这种现象在包括SBK在内的大部分角膜屈光手术后似乎都有存在。本研究采用Oculyzer用于数据的测量，以排除屈光手术对于角膜和前房参数测量的影响，其测量结果相对可靠。有研究认为术后ACD变浅与中央角膜后移有关，但本研究中二者间未发现存在有相关性，并且角膜高度下降量与前房变浅量也有着较大的差距(如术后1wk时角膜高度下降仅1.67μm，而ACD变浅达87μm)。目前推测中央PCE减少的可能原因包括术后角膜肿胀、眼压下降和角膜纤维创伤愈合[17,21]，而ACD变浅可能与屈光不正矫正后患者需要更多的调节，从而导致晶状体形态学的改变，晶状体前凸从而引起ACD和ACV的变小有关[6]。此外，还需进一步排除屈光手术后角膜生物力学改变与前房参数变化的相关性，如LASIK术后周边角膜板层间张力的释放可导致周边角膜基质层的变厚，而这种板层间张力的传导与眼内压的共同作用是否会导致角膜后表面形态细节的改变和晶状体虹膜隔的前移，并进一步引起ACV和ACD的改变，尚需进一步研究证实。