清除LECs对高度近视合并白内障患者囊袋稳定性的影响

王志亮，陈志敏，许衍辉，林志辉，徐晓玮，武卫静

0引言

高度近视患者具有眼轴长，囊袋大，晶状体悬韧带松弛等解剖特点，术后易出现后发性白内障(posterior capsule opacification，PCO)、囊袋收缩综合征(capsular contraction syndrome，CCS)、人工晶状体有效位置改变以及偏心移位等[1]，造成不同程度近视或远视漂移、散光和彗差增加[2]，可出现严重的眩光、视力障碍、屈光改变。上述并发症均与残留在赤道部和前囊膜的晶状体上皮细胞(lens epithelial cells，LECs)有关。我科对2018-03/2019-04期间收治的合并高度近视的白内障患者使用IF-8202抛光器进行囊膜LECs清除，术后取得了满意疗效，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象回顾性分析2018-03/2019-04期间河北省眼科医院白内障科收治的合并高度近视的白内障患者98例120眼。根据术中是否进行囊膜LECs清除分为两组。A组患者50例60眼术中采用IF-8202囊膜抛光器对前后囊膜进行抛光，其中男24例22眼，女26例38眼；年龄49～78(61.5±6.9)岁；眼轴长度26.89～33.56(平均29.56±2.83)mm；根据Emery核硬度分级，晶状体核硬度Ⅱ级12眼，Ⅲ级24眼，Ⅳ级24眼；术前最佳矫正视力手动16眼，眼前指数10眼，0.02～0.1者14眼，>0.1～0.3者20眼。B组患者48例60眼术中未对囊膜抛光，其中男20例16眼，女28例44眼；年龄46～80(68.8±8.5)岁；眼轴长度27.29～33.06(平均29.18±2.25)mm；根据Emery核硬度分级，晶状体核硬度Ⅱ级14眼，Ⅲ级22眼，Ⅳ级24眼；术前最佳矫正视力手动18眼，眼前指数9眼，0.02～0.1者25眼，>0.1～0.3者8眼。纳入标准：(1)眼轴长度≥26mm，屈光度≥-6.0D；(2)病历资料完整，随访3mo以上。排除合并角膜疾病、青光眼、晶状体脱位、视网膜脱离、增殖性糖尿病视网膜病变、黄斑变性、葡萄膜炎、视神经疾病者。两组患者性别构成比、年龄、眼轴长度、晶状体核硬度分级、最佳矫正视力等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经河北省眼科医院医学伦理委员会审核批准。术前均取得患者及家属知情同意。

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者手术均由同一位经验丰富的医师完成。A组患者术前采用5g/L盐酸丙美卡因行表面麻醉，11∶00位做2.8mm透明角膜切口，前房注入黏弹剂，3∶00位做侧切口。使用撕囊镊完成连续环形撕囊，直径约5.5mm。充分水分离和水分层，使用Infiniti超声乳化仪扭动超声模式，超声乳化核并注吸皮质。先进行后囊膜抛光，前房内注入少量黏弹剂，使后囊保持一定张力，使用IF-8202囊膜抛光器(图1A)紧贴后囊膜做雨刷器样运动。抛光前囊时，用黏弹剂充盈囊袋，IF-8202抛光器先通过主切口抛光下方180°范围前囊膜(图1B)，再通过侧切口抛光上方180°范围前囊膜(图1C)。将人工晶状体(IOL)植入囊袋内，吸除前房内的黏弹剂，水密切口。B组患者行单纯白内障超声乳化联合IOL植入术，术中未对囊膜抛光。

1.2.2观察指标术后随访3mo，使用眼前节OCT检测两组患者有效人工晶状体位置(effective lens position，ELP)变化量、IOL偏心量、前囊口缩小程度，应用裂隙灯观察PCO发生情况及程度。

PCO程度评价标准[3]：Ⅰ级为没有后囊膜混浊或轻微后囊膜混浊不减少红光反射；Ⅱ级为减少了红光反射的轻度后囊膜混浊或IOL边缘发现珍珠样小体；Ⅲ级为在IOL区域内发现中度纤维化或珍珠样小体；Ⅳ级为重度纤维化或珍珠样小体并且严重减少红光反射。

统计学分析：应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验。计数资料的组间比较采用卡方检验；等级资料的组间比较采用Wilcoxon秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

两组患者分别于术后1d, 3mo使用眼前节OCT测量角膜后表面到IOL中心的距离，取差值得到IOL在矢状轴上前后位置的变化量即ELP变化量，其中A组患者ELP变化量为0.07～0.28(平均0.16±0.06)mm，B组患者ELP变化量为0.36～1.13(平均0.55±0.07)mm，差异有统计学意义(t=-2.007，P<0.05)。术后3mo，使用眼前节OCT测量视轴中心点到IOL中心点的距离即IOL偏心量，其中A组患者IOL偏心量为0.01～0.04(平均0.02±0.005)mm，B组患者IOL偏心量为0.15～1.33(平均0.69±0.23)mm，差异有统计学意义(t=-2.498，P<0.05)。两组患者分别于术后1d, 3mo使用眼前节OCT测量前囊口直径，取差值得到前囊口收缩变化量，A组患者前囊口收缩变化量为0.05～0.33(平均0.18±0.16)mm，B组患者前囊口收缩变化量为0.22～1.66(平均0.92±0.13)mm，差异有统计学意义(t=-3.227，P<0.05)。术后3mo，两组患者散瞳后应用裂隙灯观察PCO发生情况，A组患者PCO Ⅰ级4眼(6.7%)，Ⅱ级2眼(3.3%)，Ⅲ级1眼(1.7%)；B组患者PCO Ⅰ级16眼(26.7%)，Ⅱ级8眼(13.3%)，Ⅲ级4眼(6.7%)，Ⅳ级3眼(5.0%)。两组患者发生PCO程度比较，差异有统计学意义(Z=-4.765，P<0.01)。

3讨论

目前，随着光学相干生物测量仪(IOL Master)和多种IOL计算公式在临床的应用，患者术后目标屈光度的准确性已经得到了很大的提高，但是高度近视患者术后目标屈光度可预测性仍很差[4]。这是由于术后IOL在矢状轴上前后位置即ELP易发生波动[5-6]。高度近视患者松弛的晶状体悬韧带向外拉力较弱，无法对抗囊袋自身及LECs增殖所产生的收缩力，在囊袋融合、纤维化的过程中，产生向前和向后的力量，两种力量不平衡时，IOL有效位置容易发生改变。IOL向前移动导致近视漂移，向后移动导致远视漂移。IOL的偏心倾斜还可以造成散光、彗差增大。Jonas等[7]研究指出术后前房深度变化约1mm导致1.34D屈光偏差。Taketani等[8]认为IOL偏心倾斜导致彗差增大。高度近视眼囊袋大而松弛，术后易出现后囊膜皱褶，造成IOL与后囊之间产生空隙，残留的LECs可以沿着此空隙向视轴区增殖移行，造成后囊膜混浊(PCO)。前囊LECs的增殖、纤维化还可造成前囊口缩小、闭锁[9]，引发CCS。LECs的存在对术后前囊口的收缩起着至关重要的作用。残留在前囊的LECs可以转化为肌成纤维样细胞，并可分泌多种细胞因子如白细胞介素(interleukin，IL)-1、IL-6、IL-8、成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor，FGF)、转化生长因子β2(transforming growth factor-β2，TGF-β2)等，这些细胞因子促进LECs产生胶原和纤维化[10]。Baile等[11]发现清除LECs有助于维持撕囊口大小，避免CCS的发生。

图1白内障超声乳化联合IOL植入术中囊膜抛光A：IF-8202囊膜抛光器正面、侧面图；B：从主切口抛光下方180°范围前囊膜；C：从侧切口抛光上方180°范围前囊膜。

如何才能清除这些残留的LECs？Haus等[12]在动物实验中使用抗代谢药物丝裂霉素清除LECs，然而抗代谢药物对眼内组织的毒性较大，因此不能在临床上应用。Couderc等[13]用β-半乳糖苷酶逆转录病毒作为载体，将HSV-TK基因转移到LECs内，对其进行杀伤，但其有效性和安全性还需要进一步验证。目前临床上主要应用I/A手柄和前囊膜抛光器这两种抛光方式清除LECs。但I/A手柄无法对主切口下的前囊膜抛光，I/A的吸孔如果有锐利边缘或毛刺，一旦吸住后囊膜时可导致后囊膜破裂。高度近视患者本身悬韧带较脆弱，I/A负压过大可导致晶状体悬韧带断裂，故这种抛光方式不适用于高度近视患者。

传统的前囊膜抛光器头部直径较大，只能从主切口对囊膜进行抛光，无法对主切口下方的囊膜进行充分抛光，易造成LECs残留。程萍等[14]使用传统抛光器对囊膜进行抛光，术后12mo时PCO发生率高达16.3%。我们对高度近视患者使用IF-8202囊膜抛光器对残留在囊袋内的LECs进行360°精细抛光，降低了囊袋出现的各种并发症。IF-8202囊膜抛光器是一种侧切口抛光器，且头部环表面为大量磨砂粒均匀分布的凹凸粗糙面，表面无锋棱、毛刺，可将附着在晶状体囊膜表面的LECs抛光去除，其具有1.0mm侧切口设计，能够顺利通过较小侧切口进入眼内，可以灵活进行360°全囊膜抛光操作，安全性更高，且日常维护方便，能够满足目前白内障微切口手术发展的需要。我们在术中吸出皮质后先进行后囊膜抛光，前房内注入少量黏弹剂，使后囊保持一定张力，有利于后囊膜上LECs的清除，抛光器紧贴后囊膜做雨刷器样运动，幅度不可过大，通过红光反射可以看清楚LECs被彻底清除。抛光前囊时，IF-8202抛光器先从主切口抛光下方180°范围前囊膜，再从侧切口进入前房抛光上方180°范围前囊膜，通过360°无盲区的抛光，可达到防止囊袋不对称收缩，增强IOL稳定的目的[15]。本研究囊膜抛光的患者术中均未出现后囊破裂、悬韧带离断等并发症。

综上所述，通过对前后囊膜360°抛光，清除了残留的LECs，降低了PCO的发生率，提高了囊袋-IOL复合体的稳定性，清除残留的LECs对减少高度近视合并白内障患者术后并发症起得了很好的作用。