既往失败慢性完全闭塞病变经皮冠状动脉介入治疗再次尝试成功的预测因素及短期预后

李文铮 吴铮 彭红玉 赵东晖 赵烨婧 郑泽 王韶屏 李世英 程姝娟 李佳宣 郭祈涵 刘昊 柳景华

慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）中的难点和热点。已有研究表明，血运重建可以改善CTO患者的预后，减少严重不良心脏事件，如心血管事件［1-3］。近些年，器械的进步和术者经验的提升，尤其是逆向途径的普及，大幅提高了CTO-PCI的成功率［4］。我国还推出了规范化诊疗的CTO-PCI入径图［5］。既往失败的CTO病变特征不同于初次尝试的病变，钙化、迂曲和长病变更为常见，支架内闭塞发生率更高，手术策略方面术者更常使用逆向途径。因此Morino等［6］认为既往失败是CTO-PCI失败的独立预测因素之一。本研究回顾性分析了既往失败CTO再次尝试成功的预测因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究回顾性分析了首都医科大学附属北京安贞医院心内科2016年1月至2019年12月既往CTO-PCI失败再次尝试的患者的临床和造影资料，入选流程见图1。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）至少存在一处CTO病变；（3）采用对侧造影充分显示闭塞段以远。排除标准：（1）年龄＜18岁；（2）急诊PCI。所有操作由具有丰富手术经验的CTO术者完成。

1.2 研究方法

所有患者均使用阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛的双联抗血小板治疗，术中使用肝素抗凝（70～100 U/kg），活化凝血时间（activated clotting time，ACT）＞300 s。择期PCI前术者团队对既往手术资料进行深入分析，制定手术策略。术中使用双侧指引导管（通常为7 F）以显示CTO病变血管和供血血管，并对病变形态进行评估。术者根据患者解剖特征制定手术策略和选择器械。

图1 患者入选流程

1.3 观察指标

收集患者的性别、年龄等临床信息，以及PCI过程中的病变、器械和介入技术信息。预后观察指标包括：术后30 d内死亡、Q波心肌梗死、紧急靶血管血运重建［PCI或冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）］、心脏压塞和卒中等。

CTO是指冠状动脉病变心肌梗死溶栓治疗试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级0级且闭塞时间至少3个月。闭塞时间判断基于临床，如心绞痛出现时间、靶血管供血心肌的既往心肌梗死病史、以及既往造影数据。介入性侧支是指术者认为适合导丝和微导管通过的侧支血管。鼠尾样近端纤维帽是指渐细的或漏斗样近端纤维帽。充足的远端着陆区是指闭塞段以远血管直径≥2 mm且无弥漫病变。Rentrop分级反映了心肌侧支的血流，0级是指侧支循环无对比剂填充显影；1级是指对比剂填充至闭塞段以远血管的边支，心外膜血管段无显影；2级是指闭塞段以远心外膜血管段部分显影；3级是指通过侧支血管心外膜血管段完全显影。侧支使用Werner CC分级评价：CC0级是指没有供血和受血血管间无连续的连接，CC1级是指细线样连接，CC2级是指小边支样连接。夹层再入技术（dissection and re-entry，DR）是指将指引导丝有意送入内膜下通过闭塞段后再入真腔，包括器械DR和导丝DR。逆向途径是指使用指引导丝经过侧支血管到达CTO病变以远完成CTO-PCI。技术成功是指成功开通CTO且残余狭窄＜30%、TIMI血流分级Ⅲ级。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0统计软件（IBM，Chicago，Illinois）进行数据分析。正态分布计量资料以（x-±s）表示，两组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用中位数及四分位数间距［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；分类变量以率（%）表示，两组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验。再次PCI成功的预测因素分析使用logistic回归分析。将P＜0.10的变量或具有临床意义的变量纳入logistic多因素回归。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

本研究回顾性分析了1136例行择期CTO-PCI患者的临床资料，其中194例为再次尝试CTO-PCI患者。所有操作均由有经验的CTO术者完成。患者中位年龄58（49，64）岁，男性占85.6%。两组患者基线资料中除既往心肌梗死史差异有统计学意义外，其余资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者影像介入资料与并发症比较

共入选194例CTO靶血管，86例（44.3%）位于左前降支（left anterior descending artery，LAD），24例（12.4%）位于左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX），84例（43.3%）位于右冠状动脉（right coronary artery，RCA）。128例获得技术成功，技术成功率为66.0%。成功组非钙化占比（54.7%比33.3%）、Rentrop分级≥2级占比（88.3%比56.1%）、Werner CC分级≥1级占比（89.9%比69.7%）、介入性侧支占比（68.8%比34.9%）、足够的远端着陆区占比（61.7%比36.4%）、逆向技术占比（53.9%比31.8%）、DR技术占比（32.0%比15.2%）、血管内超声（intravenous ultrasound，IVUS）占比（38.3%比18.2%）明显高于失败组，分叉占比明显低于失败组（71.9%比84.9%），远端血管直径明显长于失败组［2.0（1.0，2.0）mm比1.0（0.7，2.0）mm］，放射线剂量明显低于失败组［4.6（2.3，8.2）Gy比6.6（4.4，10.9）Gy］，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。两组并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

表1 两组患者基线资料比较

2.3 两组患者术后30 d不良事件发生情况比较

出院30 d内随访结果显示，全因死亡、Q波心肌梗死、急诊再次血运重建和严重出血均未发生。技术成功组卒中发生率显著低于失败组（0.0%比6.1%，P=0.023），轻微出血发生率显著高于失败组（18.8%比6.1%，P=0.030），两组严重出血发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。

2.4 既往失败再次CTO-PCI的logistic单因素和多因素回归分析结果

logistic单因素回归分析中P＜0.10的变量或具有临床意义的变量为距上次尝试时间≥3个月、慢性完全闭塞病变介入策略预测评分（predictive score in chronic total occlusions percutaneous recanalization，J-CTO）、鼠尾样近端纤维帽、迂曲病变、分叉、Werner CC分级≥1级、介入性侧支、闭塞段＜20 mm、非钙化病变、远端着陆区充足、Rentrop分级≥2级、DR技术、逆向技术、首选策略为逆向和血管内超声。多因素logistic回归分析显示，闭塞段＜20 mm（OR2.94，95%CI1.36～6.37）、非钙化病变（OR2.93，95%CI1.36～6.30）、远端着陆区充足（OR4.46，95%CI2.06～9.66）、Rentrop分级≥2级（OR5.98，95%CI2.46～14.51）和首选策略为逆向（OR10.28，95%CI3.58～29.50）均为再次尝试成功的独立预测因素（均P＜0.05，表4）。

表2 两组患者影像介入资料与并发症比较

表3 两组患者术后30 d 不良事件发生情况比较［例（%）］

表4 既往失败再次CTO-PCI 的单因素和多因素logistic回归分析结果

3 讨论

CTO-PCI的预测因素一般包括病变形态学特征和年龄、CABG史等特征。长病变、近端纤维帽不清晰、迂曲、钙化、侧支循环不发达一般提示CTO-PCI的成功概率降低。这些指标也纳入了不同的评分预测模型中。除了病变特征，患者的既往史等特征也是PCI成功的预测因素，J-CTO评分将既往失败作为一个评分项，临床和病变相关评分（clinical and lesion related score，CL）和欧洲CTO（EuroCTO）评分项则包含了年龄和CABG史［7］。

本研究发现，闭塞段长度、钙化、远端着陆区质量和侧支Rentrop评分是再次CTO-PCI成功的独立预测因素，这与既往研究的结果类似［8］。本研究中两组病变入口形态和血管迂曲比较差异无统计学意义，再次PCI会制订完备的手术方案，因此逆向技术的使用率接近50%，逆向导丝可以反向通过病变，解决了显影不清对正向导丝的影响。冠状动脉计算机断层血管造影对于血管迂曲的走行有提示作用，另外逆向导丝进入闭塞段对正向导丝的前进也具有提示作用，能提高手术成功率。

手术策略也会影响再次尝试CTO-PCI的成败。已有研究表明，J-CTO评分较高的复杂CTO病变，住院期间的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascula events，MACE）发生率高，术前应做好更充分的准备［9］。本研究入选对象为既往失败的CTO病变，平均J-CTO评分为3分，60.3%的病变≥3分，属于非常难的病变。经过充分准备，55例（28.4%）手术将逆向作为初始策略，技术成功率为89.1%。本研究发现逆向作为初始策略是既往失败择期CTO-PCI成功的独立预测因素。logistic单因素回归分析显示，逆向策略和逆向作为初始策略都是CTO-PCI成功的预测因素，但在多因素回归分析中，逆向策略被排除，这提示对于适当的病变，初始选择逆向更为重要。初始启动逆向可以避免正向过度操作造成不必要的夹层，节省对比剂用量和放射线剂量，还节省术者体力。逆向技术不能盲目使用，虽然间隔支侧支可使用冲浪（surfing）技术，但通常存在介入性侧支是启动逆向的前提条件［10］。本研究中没有介入性侧支的病变都没有选择逆向技术作为初始策略，这些患者中只有2例通过逆向技术获得技术成功。

本研究还评价了再次CTO-PCI的围术期安全性和短期预后。穿孔、心脏压塞和对比剂肾病的整体发生率和既往研究类似［8，11］；围术期心肌梗死发生率超过了50%，但两组比较差异无统计学意义，考虑与手术时间长、使用更具侵略性的操作有关。出院30 d内未见全因死亡、Q波心肌梗死和急诊再次血运重建发生。技术失败组患者发生4例卒中，这些患者均是术中出现了神经系统并发症，手术及时终止。整体轻微出血发生率为14.4%。成功组轻微出血发生率显著高于失败组。笔者认为，这与手术时间长、频繁交换器械造成的失血有关。失败组虽然手术时间也长，但由于导丝交换更频繁，出血量并不大。

本研究还存在一定的局限性：入选部分患者第一次失败的CTO-PCI于外院尝试，技术水平不一致。另外本研究为单中心回顾性研究，入选样本量有限，需要多中心、大样本量研究来验证。

既往失败CTO-PCI患者再次尝试技术成功的预测因素包括闭塞段＜20 mm、非钙化病变、良好的着陆区、Rentrop分级≥2级和首选逆向途径。围术期心肌梗死和轻微出血是术后常见不良事件。