浅谈医疗保障制度高质量发展的内涵与路径

文/李姗姗

医疗保障制度作为一项惠及民生的全民健康保障计划，它不但关系到人民群众的自身利益，而且可以促进社会的和谐稳定发展。我国现阶段的经济发展已经由高速发展转变成高质量发展的阶段，随着经济进入到高质量发展的新时期，社会的主要矛盾已经发生转变，为了与此相适应提出了健康中国的战略措施[1]。医疗保障制度是中国特色社会主义制度的表现，所以在今后的发展中，我国医疗保障制度应从扩展规模转向内涵式高质量发展。

一、医疗保障体系发展的历史

医疗保险最早形成于19 世纪末德国颁布的《劳工疾病保险法》，此法中规定一些特殊行业必须要缴纳保险基金，参加基金会，基金会对雇主和工人强制进行缴费，此法的颁布代表医疗保险基金作为强制性保险出现在历史上。20 世纪80 年代，我国开始对一些政府机关和事业单位的公费医疗保障制度进行改革，经过十年的改革，我国开始在全国范围内建立了城镇医疗保险制度[2]。

二、医疗保障制度的类型

我国现阶段的医疗保障制度主要分为三种类型：第一种是对于企业职工的医疗保障制度；第二种是主要服务于农村居民的合作医疗制度；第三种就是机关事业单位的公费医疗制度。

三、医疗保障制度的内涵

一个国家或者地区以保险的原则解决当地人民群众防病治病的问题，而筹集之后进行分配和使用的医疗保险基金就称之为医疗保障制度。医疗保障制度是为了防范劳动者因生病而产生经济损失的一项社会保障制度。用人单位和个人进行一定比例的缴费，创建医疗保险基金，当参保人员生病就医产生医疗费用后，医疗保险机构对其给予一定的经济补贴，减轻医疗费用负担，减少因病致贫的现象产生。医疗保障制度的结构内容如图1 所示。

四、当前医疗保障制度存在的问题

（一）参保人员稳定性低

在现阶段的社会背景下，我国基本实现了医疗保障制度参保人群的全覆盖，但是因为制度设计的漏洞，导致一些群众没有被纳入到医疗保障制度当中去，给社会经济发展带来了新的挑战。全民医保稳定性不足主要表现在两个方面：第一是由于互联网行业的发展，互联网平台用工的普遍性以及各种灵活就业的方式，导致医疗保障制度无法向这类人员进行全面覆盖；另一方面就是已经在医疗保险体制内的参保人员没有进行连续参保，出现这种现象的原因主要是因为居民参保意识不强，以及一些不合理的缴费机制。

（二）医疗保障制度公平性不足

伴随着我国城乡一体化进程的加快，中国医疗保障局提出2019 年在全国范围内统一城乡居民的医疗保障制度。但是，因为城镇职工的医疗保险和城乡医疗保险体系是独立运行的，区域和城乡之间的医疗保障制度存在差异，公平性亟待加强。

图1 医疗保障制度的结构内容

（三）筹资机制和待遇机制不挂钩

目前我国还没有建立起真正的医疗保障筹资机制以及与待遇机制相挂钩的科学调整机制，只是提出职工保险征收比例要与工资相挂钩，按照固定比例进行征收，对居民医疗保险征收固定的金额，以达到收支平衡。而问题就在于医疗保险保障的范围不断扩大，待遇不断提升，促使医疗保障基金支出不断增长，收支脱节导致入不敷出。除此之外，人口老龄化的进程不断加快，医疗保障资金的筹集来源也不断受到挤压，医疗保障的基金在开源和节流环节都受限制，因此要进一步科学化地调整筹资与待遇的机制，促进医疗保障基金的可持续发展。

（四）多层次的医疗保障体系间衔接不畅

在现阶段的社会背景下，我国已经建立了基础的医疗保险、商业保险以及医疗救助等多种医疗保障制度。但是这些制度之间的界定尚未完全清晰，并没有划分清各自的保障范围。主要表现在基本医疗保险和商业保险没有进行科学合理的协作；医疗保障内容和医疗救助以及待遇水平相互挤占等。近年来我国对扶贫政策逐渐加强，对建档的贫困群众进行托底保障，但是如何界定扶贫健康资金来源，以及是否需要从医疗保险基金中划出成为争议性的问题。

五、提高医疗保障质量的路径

（一）优化筹资和待遇机制

筹资和待遇作为医疗保障制度的两个关键点，因此要对筹资和待遇机制进行调整，才能实现医疗保障制度的高质量稳定发展。由于我国医疗保障制度在管理资金的过程中是采取“以收入定支出，保障收支平衡”的原则，但是由于近些年待遇需求刚性增长，保障范围扩大，保障的标准提高，而在筹集资金缺乏稳定增长机制的背景下，则无法实现收支平衡状态。保险的原理就是对风险进行补偿，为了保障医疗保险参保人的权益，就要增强医疗保障制度可持续性，要按照“以收入规划支出”的基本原则，创建一个基本医疗保险基金现场收付的制度，并且要对缴费基数进行落实，对于违规缴费的行为要适量提高个人缴费比重，对筹资机制进行完善。

（二）明确医疗保障制度定位

作为我国全面深化改革的目标，要建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，各种商业健康保险、医疗互助、补充医疗保险、等多层次医疗保障制度体系共同发展的制度。由于不同医疗保障层次的基金、性质、来源不同，所以就要对不同制度在多层次医疗保障之中进行明确的定位，不断完善多层次医疗保障体系。

（三）优化医疗保障体系

如何对医疗保障事业发展的质量进行考核，首先需要重点关注的就是医疗保障体系的质量。医疗保障体系的质量可以从内部和外部两个视角来看。外部主要是指社会整体与医疗保障体系的协调性，除此之外还要注意医疗保障与社会保障等其他项目之间职责分工的明确性和科学性。内部质量主要是判断医疗保障体制内部结构是否合理，包含纵向的层次结构以及横向的项目结构。如果这些关系没有进行很好的处理，那么医疗保障事业的发展质量就会大打折扣。所以就需要明确医疗保障和补充医疗保障的职责。根据多层次风险保障理论，医疗保障体系主要由两部分构成：一个是基本医疗保障；另一个是补充性医疗保障。基本医疗保障是政府强制力实行的一项医疗保障项目，补充医疗保险就是人民群众一种自主自愿的行为，我国补充医疗保险发展一直较为缓慢，因此基本上没有形成多层次的医疗保障体系。其中的原因主要是因为具有购买补充医疗保险能力的群众比较少，缺乏购买补充医疗保险的动力。所以要对职工基本医疗保险的保障待遇进行稳定，只有稳定了职工基本医疗保险待遇，才可以明确医疗保障与补充性医疗保障等明确分工，才能促进人民群众对自己生病风险做出更科学的风险管理规划，促使一部分具有购买能力的群众主动去参加补充医疗保险。

（四）维护医保基金的安全

落实我国国家医疗保障局施行的打击欺诈骗保、维护基金安全的专项整治活动，举办集中宣传活动，进行集中宣传，精准打击。在国内的主流媒体中开辟专栏进行报道。在集中检查的阶段要对全覆盖的定点医院和药店进行大检查，向社会公开披露定点医疗机构考核差评名单，切实维护基金安全。

（五）完善立法，优化医疗保障制度体系

医疗保障制度是一项重大的民生工程，要对其进行严格立法，完善医疗保障体系，建立一个可以覆盖全民、覆盖各种类型和周期的医疗保障制度。由于我国医疗保障制度在不同地区存在差异，没有统一的医疗保障制度，导致立法层次较低，因此要采取有效的措施解决立法问题。为了提高解决的有效性，要对以往的实践进行总结，对立法层级进行提高，出台相应的医疗保障法律条例，为医疗保障制度体系高质量发展提供法律基础。并对现有的职工医疗保障制度进行改革，开放个人的医疗保险账户。

要想促进我国医保制度的高质量发展需从多方面入手，分析现行医保制度出现的问题，找到解决措施，全面建成我国特色社会主义的医保制度。医保改革要根据时代特点把握住医保制度的整体性、协同性和系统性。另外，还要对医疗保障治理机制进行创新管理，形成多元化共同治理的格局。想要建立稳定的医疗保障制度，就要使医药流通和医疗服务进行有效配合，与此同时，还要强化各种医疗保障体系的合作，实现互利共赢，为群众的健康服务。