某精神病专科医院2018年抗菌药物使用分析

万 红

（重庆市精神卫生中心，重庆 401147）

精神病是指各种有害因素所致大脑功能紊乱，临床表现为精神活动异常，病程迁延、易复发，世界卫生组织估计，全球精神分裂症终身患病率为3.8%～8.4%。抗精神病药物的不良反应主要表现在中枢神经系统，以及一些严重不良反应（如白细胞减少），严重时可致粒细胞缺乏，使机体对病原菌防御能力下降，导致感染，甚至危及生命，故抗菌药物的治疗在精神科尤为重要。本研究中通过对某精神病专科医院2018年出院患者使用抗菌药物的医嘱进行分析，以期找到精神病专科医院感染防控的依据，促进合理用药。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过医院信息系统（HIS）从某精神病专科医院2018年全年3 943份出院医嘱中选取使用抗菌药物的医嘱675份。

1.2 方法

采用回顾性分析法，对患者的病情、用药、送检等情况进行合理性评价。

2 结果

结果见表1至表3。抗菌药物使用率为17.12%；临床标本共送检163例，送检率为24.15%。

3 讨论

3.1 感染部位

我院2018年院内感染部位排名第1的为呼吸道，上、下呼吸道感染共占72.00%，与已有报道[1]一致。关于抗精神病药物和肺炎间的关系，早已引起人们的关注：部分抗精神病药如氯氮平、奥氮平等可激动毒蕈碱M4受体，增加唾液分泌，从而导致吸入性肺炎[2]。文献报道，服用氯氮平而流涎的发生率为31.0%～97.4%[3]，抗精神病药物可拮抗组胺H1受体，产生镇静作用，导致神经系统反应及敏感性降低，难以控制流涎和保护气管，而增加吸入性肺炎的风险。抗精神病药物的锥体外系反应使患者吞咽肌群协调性下降导致吞咽困难、进食障碍、呛食，增加吸入性肺炎的概率。抗精神病药物的应用对白细胞有不同程度的抑制，少数出现粒细胞下降及粒细胞缺乏，感染机会增加[4-5]。特别是氯氮平血药浓度的升高与复发性肺炎的发生风险呈正相关[6]。由于精神疾病的特殊性，大都为封闭式管理，居住密度高，加之药物锥体外系反应使患者运动迟缓及疾病本身原因，不注重个人卫生，易造成交叉感染。

表1 医院感染部位及构成比（n＝675）

表2 感染病原菌分布及构成比（n＝53）

表3 各类抗菌药物的DDDs和AUD比较

口腔感染排第2，也是精神病专科医院特色。首先由于抗精神病药物的镇静作用，患者睡眠过多、难以醒转、软弱无力，另因某些抗精神病药物所致代谢副作用导致2型糖尿病增多，而2型糖尿病患者罹患牙周病的风险是非糖尿病患者的3倍。此外，相较于非糖尿病患者，糖尿病患者牙周疾病进展及牙周支持组织的破坏更加迅速，持续时间更长。再者，由于精神疾病本身及药物对认知功能的损害，导致患者口腔健康行为（如刷牙、清洁义齿）能力下降，使口腔卫生状况恶化，显著增加龋病、牙周病、失牙、口腔感染、口腔疼痛、咀嚼困难、口腔软组织疾病及与义齿相关疾病的风险，还有很多抗抑郁、抗焦虑和精神病药物因抗胆碱副作用可引发口干、便秘等，增加患者罹患龋病、白色念珠菌感染等口腔疾病的风险。此外，长期服用抗精神病药物易引发锥体外系症状，增高肌张力，患者表现缄默、呆滞甚至木僵，还可出现吞咽困难，增加了口腔护理和治疗的难度。

尿潴留是抗精神病药物抗胆碱能副作用引起的，尿滞留时，积存于膀胱内的残留物给细菌生长创造了有利条件，易引起膀胱炎、肾炎，严重时会引起肾积液或肾功能衰竭，严重者常需导尿甚至留置导尿管。所以尿路感染也是精神科常见感染，我院分离的主要病原菌为革兰阴性杆菌，符合其他医院病原菌总体分布趋势[7]。

3.2 病原菌

医院感染病原菌主要集中在铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌等，与陈奕慧等[8]及孟雪等[9]的报道相近。铜绿假单胞菌易在潮湿的环境生长，环境适应能力强，是引起医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的主要革兰阴性杆菌[10-11]。铜绿假单胞菌耐药性强、耐药机制复杂，且具有多种耐药机制[12]。我院11例铜绿假单胞菌感染中，有3例为多重耐药菌感染，肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，存在于人体上呼吸道和肠道，是引起医院内各类感染的常见病原菌[13]。近年来，感染率显著升高，尤其是多重耐菌株的出现，导致肺炎克雷伯菌感染患者病死率明显增加。我院7例肺炎克雷伯菌中有4例多重耐药，其中还有1例产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）。提示医院临床分离的肺炎克雷伯菌对青霉素类抗菌药物、第3代头孢菌素和单环类β-内酰胺类抗菌药物的水解灭活能力逐渐提高[14]。我院2018年奇异变形杆菌感染6例，排第3位，可能与我院2018年9月发生了一起2个病房食物中毒有关。4例大肠埃希菌中有3例产ESBL，检出率为75%，应引起高度重视。我院2018年检出革兰阳性菌15珠（28.30%），主要为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌，其中耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）5例和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）2例。药物敏感性试验结果显示，MRCNS、MRSA、肠球菌属对替考拉宁和万古霉素、利奈唑胺天然敏感，对我院其他抗菌药物基本无效。

3.3 合理用药分析

抗菌药物使用强度（AUD）是世界卫生组织（WHO）推荐的监测抗菌药物使用的重要指标，可准确反映抗菌药物的消耗情况[15]。因此，我国卫生行政主管部门制订了一系列措施严格控制抗菌药物的使用率和AUD。全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案规定[16]：精神病医院住院患者抗菌药物使用率不超过5%，抗菌药物AUD力争控制在每100人每天5 DDDs以下。本研究结果显示，我院住院患者抗菌药物使用率为17.12%，显著高于国家规定标准，AUD为2.07，低于国家规定标准，这可能与我院老年精神病患者较多有关。老年精神病患者因长期服用抗精神病药物可致血脂升高、体质量增加、血糖升高或糖尿病风险，从而导致心脑血管疾病的发生，故精神障碍尤其是老年精神病患者常常共患多种基础疾病，包括阿尔茨海默病、脑卒中等，这些患者大多失去了生活自理能力，长期住院、卧床、摄入营养不足、低蛋白伴贫血、抵抗力下降，易发生感染。有研究显示，耐药菌的检出率与抗菌药物的使用强度密切相关[17-19]。我院β-内酰胺酶抑制剂合剂（57.13%）使用率较高，这也可能是我院铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌检出率高的缘故，β-内酰胺酶抑制剂复合制剂的经验性使用较多，可能增加该类抗菌药物选择性耐药及ESBLs菌株分离率增加的危险[20]。虽然精神病专科医院不以躯体疾病或感染性疾病为主，与综合性医院有区别，但精神病药物长期使用抑制了患者免疫功能及药品不良反应对机体抵抗力的影响，导致院内感染率升高[21]，我院2018年共检出53株病原菌，其中多重耐药菌21株，且医院感染病原菌中以革兰阴性菌为主，且随着抗菌药物的广泛应用，各地区出现的耐药菌株可能具有相同的分布趋势[22]，应加以重视。

3.4 合理化建议

抗菌药物的种类、用量与病原微生物的耐药率之间存在一定相关性，抗菌药物的使用可导致病原菌整体耐药水平及耐药菌感染率变化，部分品种使用量和使用频率过高会导致细菌耐药速度加快，有目的地控制抗菌药物的使用种类可延缓病原菌耐药的发展，甚至可降低病原菌的耐药率[23]，我院现有抗菌药物目录已不能满足多重耐药菌增长的需求，建议增加部分限制性抗菌药物，应根据常见感染部位、病原菌分布及耐药性分析定期对抗菌药物用药目录进行遴选，尽量根据医院病原菌分布及其耐药特点选择合适的抗菌药物，以提高抗菌药物的用药合理性和降低细菌耐药率。