柴胡加龙骨牡蛎汤耳鼻喉科应用举隅

王琦 谭智敏

柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》第107条：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”[1]其方药组成为柴胡、黄芩、人参、半夏、生姜、大枣、桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹。原文属少阳病变证，是伤寒表证误下，致邪热内陷，弥漫全身，表里俱病，虚实互见[2]。临床可将本方运用于突发性耳聋、梅尼埃病、特发性耳鸣等多种耳鼻喉科疾病，尤其是用于治疗梅尼埃病，常可取得良好疗效[3]。笔者现将对本方证特点的认识及临床应用简述于下。

1 方证发微

《伤寒论》中指出本证当见“胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧。”[1]胃气上逆，而为胸满动悸；相火浮越，而为烦惊；心神被扰，而为谵语；下焦失司，疏泄不行，则小便不利；热郁生湿，则一身尽重，不可转侧。常于寅卯之时，相火旺盛之际发作，相火不能透发，正邪交争，故扰动在上之脏腑官窍，可于战汗后，邪气稍减而缓解，午后相火不能敛降，申酉之时，阳明不降亦可发作，入夜相火不能下潜，下焦失于健运，故二便失调。方中柴胡、黄芩清相火而泻肝木；人参、茯苓、大枣补脾土而泻湿；生姜、半夏降胃气而除湿浊；龙骨、牡蛎、铅丹敛魂而镇惊[4]；大黄泻内结之热，助相火潜降；桂枝防大队沉降之品损伤心阳，又通阳化气而助茯苓利水；去小柴胡汤中之甘草，以求速去邪气。

2 病案举隅

2.1 突发性耳聋案

患者，女，66岁，2018年10月9日初诊。患者右耳突发听力下降6天，伴耳鸣、头晕、耳堵闷感，心慌乏力，性情急躁，腹部怕冷，手脚凉，多食易饥，睡眠差，入睡困难，清晨3～5点易醒，小便调，大便头干，舌红，苔白燥，脉弦滑有力，左关及右寸尤甚。西医诊断：突发性耳聋。中医诊断：暴聋病，证属相火郁滞。予柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：柴胡18 g、黄芩12 g、半夏9 g、党参12 g、茯苓15 g、桂枝6 g、大黄6 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、代赭石15 g、胆南星9 g、生姜3片，大枣3个，7剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。2018年10月18日复诊：患者症状减轻，头晕消失，大便改善，舌苔转润。上方大黄改酒大黄6 g，加枳壳12 g、白芍12 g，继续服用7剂。2018年10月25日三诊：患者听力基本恢复正常，耳堵闷感消失，耳鸣减轻，无头晕，睡眠改善，二便调，舌尖仍红，脉较前缓和。上方改黄芩9 g、茯苓12 g、桂枝6 g、龙骨20 g、牡蛎20 g，去代赭石、胆南星、白芍，加黄连3 g、干姜6 g、陈皮12 g、土鳖虫12 g、地龙12 g，继续服用7剂。随访患者听力恢复，耳鸣、头晕未再发作，纳眠可，二便调。

按 本案患者突发耳聋，伴耳鸣、头晕、耳闷，心悸烦躁，四末不温，大便头干，舌红，脉弦滑有力，偏于寸关，柴胡加龙骨牡蛎汤脉证具备。浊气壅塞耳窍则耳聋、耳闷，清窍被扰则耳鸣、头晕，相火郁闭不得透发，风火上炎不得敛降，则脉弦滑有力，左关及右寸尤甚。处以柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，泻火除湿，化浊降逆，以代赭石代铅丹平肝潜阳降逆，加胆南星降气祛痰。后以酒大黄代大黄减其泻下之力，加白芍、枳壳降少阳、阳明逆气。待相火势减，减少重镇之品，以黄连清心火，干姜、陈皮化痰，土鳖虫、地龙活血通窍。

2.2 梅尼埃病案

患者，男，70岁，2018年10月15日初诊。患者持续性左耳鸣10余年，左耳听力波动性下降至丧失，耳鸣多于3～5时及15～16时加重，严重时伴有发作性眩晕，恶心呕吐，大汗出，怕冷，精神紧张，饮食可，不怕吃凉，睡眠差，多梦，小便调，大便干，2日一行，左脉大于右脉，左关弦滑，右脉弦濡，右尺略滑。西医诊断：梅尼埃病。中医诊断：耳眩晕病，证属痰火困结。予柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：柴胡18 g、黄芩9 g、半夏9 g、党参15 g、茯苓18 g、桂枝9 g、大黄6 g、龙骨15 g、牡蛎15 g、代赭石15 g、胆南星9 g，7剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。2018年10月22日复诊：患者仍持续性耳鸣，听力无改善，眩晕明显减轻，仍恶心，无呕吐，饮食可，睡眠欠佳，仍多梦，大便明显改善。上方加白术9 g、白芍9 g、枳壳9 g，继续服用7剂。2018年11月5日三诊：患者眩晕未再发作，胃部仍有不适，自觉听力稍提升，耳鸣减轻，仍多梦。上方改龙骨24 g、牡蛎24 g，加生姜3片、大枣2个，继续服用7剂。随访患者症状好转，嘱继续服用中药4月后，患者眩晕未再发作，无胃部不适感，耳鸣消失，听力如前，精神状态改善，纳眠可，二便调。

按 本案患者持续性左耳鸣10年，伴耳聋、眩晕，眠差多梦，大便干，加重7天，左脉大于右脉，左关弦滑，右脉弦濡，右尺略滑。清窍被扰则耳鸣，痰浊壅塞耳窍则耳聋，痰浊扰动则眩晕，相火扰神则眠差多梦，心神不宁，津液耗伤则大便干结，脉象亦为佐证。处以柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，泻火除湿，化浊降逆，以代赭石代铅丹平肝潜阳降逆，加胆南星降气祛痰。后加白术健脾除湿，白芍、枳壳降少阳、阳明逆气，虽恶寒，但可食冷食，胃气尚可，故仍予生大黄，并嘱患者腹泻时炒制大黄。后虽眩晕愈，耳聋、耳鸣改善，睡眠改善，仍多梦，故加重龙骨、牡蛎用量以重镇安神，并加生姜、大枣顾护脾胃，以防寒凉重镇之品损伤阳气。

2.3 突发性耳聋伴眩晕案

患者，女，61岁，2018年10月16日初诊。患者眩晕反复发作3年，多于半夜1点左右短暂发作，伴右耳鸣，出冷汗。7天前突发右耳听力下降伴耳鸣、眩晕，持续不解，步态不稳，恶心呕吐，心悸，急躁多虑，夜间双脚凉，汗出稍多，腹胀，饮食不佳，口干，不欲饮水，入睡困难，夜尿4～5次，大便干，2～3日一行，舌略淡，苔腻略干，脉弦濡。西医诊断：(1)突发性耳聋；(2)前庭周围性眩晕。中医诊断：(1)暴聋病，证属痰火困结；(2)耳眩晕病。予柴胡加龙骨牡蛎汤加减，处方：柴胡18 g、黄芩12 g、半夏9 g、党参15 g、茯苓15 g、桂枝9 g、大黄6 g、龙骨30 g、牡蛎30 g、磁石20 g、胆南星9 g、牛膝9 g、白芍12 g，7剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。2018年10月23日复诊：患者自觉听力稍提升，仍耳鸣，眩晕明显改善，无呕吐，步态较前平稳，汗出减少，二便改善。上方改柴胡15 g、磁石15 g、白芍15 g，大黄改酒大黄6 g，加枳壳12 g、葛根15 g、天花粉15 g、石菖蒲9 g、干姜6 g、陈皮15 g，继续服用7剂。2018年10月30日三诊：患者眩晕未再发作，自觉听力无明显改变，仍耳鸣，偶有汗出，二便变化不明显，舌红，苔白腻，脉弦濡细。予三甲复脉汤加减：熟地15 g、生地12 g、沙参15 g、阿胶6 g、麻仁12 g、白芍12 g、龟甲12 g、鳖甲15 g、牡蛎15 g、麦冬15 g、天冬15 g，继续服用7剂。随访患者听力较前提升，眩晕未作，耳鸣减轻，二便改善。后偶有眩晕发作，继续服用中药2月后，患者听力基本恢复，眩晕、耳鸣消失，情绪明显改善。

按 本案患者眩晕反复发作，逢丑时龙雷火升而发作，每因正邪交争，战汗出后缓解，相火扰神则心悸不安，下焦失司则二便不调，下肢不温，痰湿内阻则腹胀纳差，口干不欲饮，因久病正气耗伤已经显露虚象，故眩晕反复发作，迁延难愈，又因时令风火相煽而加重。处以柴胡加龙骨牡蛎汤，以磁石代铅丹重镇安神，加胆南星降气祛痰，牛膝、白芍疏肝降逆除湿。后患者眩晕明显改善，仍耳鸣、耳聋，减少苦寒沉降之品用量，加枳壳、葛根升清降浊，天花粉清热生津，胆南星、石菖蒲、干姜、陈皮祛痰通窍。后因患者阴液耗伤，水不制火，予三甲复脉汤加减以滋阴潜阳，方中生地、白芍滋阴柔肝，阿胶滋阴息风，麻仁养阴润燥，龟板、牡蛎、鳖甲滋阴潜阳，黄芪益气养阴，熟地滋阴补肾，沙参、麦冬、天冬滋肺以求金水相生。

3 讨论

耳鼻喉官窍位于头面，与少阳经联系密切，若少阳枢机不利，清窍不通则发为疾病。《伤寒论》263条：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。”则直接指出少阳病常见耳鼻喉官窍症状。若因相火浮越，耗气生湿，出现清窍被扰，浊气壅塞之病，则采用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗可取得较好的疗效。临床上应用柴胡加龙骨牡蛎汤需要注意以下几点。

3.1 把握主要方证

柴胡加龙骨牡蛎汤证临床症状可表现为眩晕、心悸、呕吐、耳鸣、耳胀、失眠[3]，以及胸膈胀满，身体困重，急躁易怒，患者子至寅时易醒，眩晕及耳鸣常于寅卯少阳火胜或申酉阳明不降之时发作，二便或可正常，不必拘泥。舌质多红，苔黄厚可兼腻[10]，脉弦滑有力，左关及右寸为著。方中以小柴胡汤和解少阳，去甘草以求速去邪气，配伍收敛下行之品；以大黄泻内结之热，可使病邪由阳明出路而解，但需注意患者脾胃之强弱，不可过用；以桂枝固护心阳，防寒凉之品损伤心阳，使心神得安。

3.2 关注情志表现

结合上述病案，柴胡加龙骨牡蛎汤证患者常伴有精神易疲劳，急躁易怒，多虑不安，心神不定，睡眠障碍等神经症表现[11]，临床上柴胡加龙骨牡蛎汤也常用于焦虑症等神经症的治疗[12]。《素问·阴阳应象大论篇》提到：“壮火之气衰，少火之气壮。壮火食气，气食少火。壮火散气，少火生气。”[13]今人之恣食厚味、情志过极均可致肝肾相火妄动[14]，而妄动之相火又与少阳相火相合，相火妄动，上炎于心，耗散心胆之气，导致神明被扰。《素问·灵兰秘典论篇》指出：“心者，君主之官也，神明出焉……胆者，中正之官，决断出焉。”[13]《灵枢·本神》则言：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智。”[5]心君不宁，胆气耗散，空有思虑而失于决断，故多虑而不能处物。

3.3 结合气候变化

2018年为戊戌年，岁火太过，炎暑流行，太阳司天，太阴在泉。火运太过，金气必然受抑，太阴湿土不能得以肃降，湿土在上，郁而生热，相火与湿土相合，又被外寒郁闭，难以透发，寒热交争，木气升之，因而化风，火性炎上，随风上扰清空，火热亦可生湿，则发为少阳病。疾病可随时令而发，时令改变后便可向愈。

3.4 预见疾病转归

若其人素体不虚，仅因感受时令相火邪气而致病，则可在服药后邪热消散，相火潜降而解。若其人素体不足，复感时令之气，或因邪气稽留日久，因病致虚，出现虚中夹实之证，或因药味过重耗伤正气，服药后虽实邪可去，然邪去则虚象毕露，须以补虚之品调护。若心阴不足可选用天王补心丹滋阴养血，补心安神；若肝阴不足可选用滋水清肝饮滋阴养血，清热疏肝；若肾阴不足可选用引火汤滋肾壮水，引火归元；若脾之阴阳俱虚则以黄芪建中汤补中益气，以求阳生阴长。

总之，柴胡加龙骨牡蛎汤在治疗耳鼻喉科疾病伴有情志失常时，只要证机相符，调护得当，往往可以取得良好疗效。