依据中国ADI共识评价门诊老年患者多重用药相互作用潜在风险

黄伟 郎旭东 王玮琴

老年人的各项生理功能减退，易患多种慢性疾病，而同时患>2种疾病达42%［1］。多病共存的状态使老年人需同时服用多种药物，从而增加药物相互作用风险。不良药物—药物相互作用（ADI）常可使药物的作用减弱或增强，造成治疗失败或不良反应增加［2］。对于处方内的潜在ADI，医师开具处方时会关注，药师也会注意审核［3］，而处方间的潜在ADI，常会产生不良后果，对患者健康造成损害［4］。加强对药物使用的管控，增加合理用药，可以减少ADI发生［5］。本文依据《老年人多重用药安全管理专家共识》，对某院门诊老年患者多重用药的ADI风险进行评估和分析，从而为减少医疗风险，保障老年患者的健康提供借鉴。

1 资料和方法

1.1 临床资料从医院HIS系统获取某院门诊老年患者用药数据，搜索条件限定为年龄≥60岁，每个月抽取2d，共20个工作日的处方数据。采集数据主要包括处方编号、性别、年龄、科别、就诊地点、诊断、药品名称（通用名+商品名）、规格、给药途径、用法用量等。急诊处方、夜间住院处方、中草药、中成药处方及局部用药处方不纳入研究，纳入科室不限。

1.2 方法处方数据使用excel表格进行分析和处理。急诊处方、夜间住院处方通过筛选就诊地点剔除，中草药、中成药处方通过筛选药品剔除，局部用药处方通过筛选用法剔除。统计符合要求的老年患者药物信息数、人次数以及年龄、性别等基本信息，计算人均药物量、人均处方量和平均处方药物量。依据《老年人多重用药安全管理专家共识》，按降糖药、降压药、血脂调节药、心血管病治疗药、抗血小板及抗凝药、帕金森病治疗药、镇静催眠药、抗抑郁/焦虑药、治疗骨质疏松/痛风药等依次分析ADI，将处方内和处方间的ADI分别形成药物对，以便比较。处方内ADI发生率=处方内ADI频数／≥2种药物的患者数×100%；处方间ADI发生率=处方间ADI频数／≥2张处方的患者数×100%

1.3 统计学方法采用SPSS22.0统计软件进行分析。计数资料以%表示，用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 资料提取按照限定条件搜索，筛除急诊处方、夜间住院处方、中草药、中成药处方及局部用药处方后，最终取得老年患者药物信息5142条，门诊处方数2341张，就诊人数1430人次。患者男705人（49.30%），女725人（50.70%）；患者年龄60~101岁，平均年龄（68.14±7.61）岁。

2.2 老年患者多重用药分析见表1。

表1 门诊老年患者多重用药分布

2.3 老年患者多重用药ADI发生频率共发生ADI99个，其中处方内ADI28个，发生率2.75%；处方间ADI71个，发生率10.76%，处方间相比处方内ADI发生率明显升高（χ2=46.39，P<0.05）。处方内ADI发生率前三分别为血脂调节药、降压药和抗抑郁/焦虑药；处方间ADI发生率前三分别是血脂调节药、抗血小板/抗凝药和降压药。

表2 门诊老年患者处方内和处方间ADI发生率

3 讨论

本资料结果显示，门诊老年患者联合用药比例较高，46.15%的老年患者开具>2张处方，71.33%的老年患者使用>2种药物。大量联合用药导致ADI发生风险增加，如门诊老年患者处方间ADI发生率达10.76%。有统计报道［1］，ADI发生率随着用药量的增加而升高，5种药物合用ADI发生率4.2%，6~7种7.4%，11~15种24.2%，16~20种40.0%。本资料中老年患者人均药物使用量3.60种，处方内ADI发生率2.75%，与文献报道相一致，但处方间ADI发生率高，可能与临床医师不确定患者其他疾病用药，药师不能同时审核患者所有医嘱有关，值得关注。

《老年人多重用药安全管理专家共识》共分为12个类别，本资料显示ADI主要集中在糖尿病、高血压、血脂异常、抗血小板/抗凝、帕金森、抑郁/焦虑、骨质疏松症/痛风7个病种治疗用药，与老年患者常患疾病相符合［6］。血脂调节药在处方内和处方间ADI发生率均为最高，主要为他汀类药物。脂溶性他汀类药物主要经CYP3A4代谢，CYP3A4酶诱导剂或抑制剂会影响其血药浓度，如氨氯地平、地尔硫卓、克拉霉素等；他汀类药物均为OATP1B1底物，OATP1B1抑制剂如环孢素会增加他汀不良反应［7］。降糖药中瑞格列奈经CYP2C8代谢；降压药中非洛地平经CYP3A4代谢，美托洛尔经CYP2D6代谢；抗凝药华法林经CYP2C9代谢；抗血小板药氯吡格雷经CYP3A4和CYP2C19代谢；抗抑郁药帕罗西汀经CYP2D6代谢等，这些均与酶抑制剂或诱导剂合用导致代谢相关ADI［8］。抗血小板药阿司匹林与NSAIDs会竞争相同作用靶点——环氧化酶，导致药效学相互作用，增加胃肠道出血风险；抗帕金森药司来吉兰会抑制单胺氧化酶抑制剂，与5-羟色胺药物合用可致5-羟色胺综合征；碳酸钙和左氧氟沙星会发生络合反应；秋水仙碱是P-gp底物，与P-gp抑制剂合用增加不良反应［5］。

本资料结果显示，处方间的ADI风险显著高于处方内的ADI风险，其可能原因有以下几点：老年患者患≥2种疾病比例达42%，常去不同科室就诊，同时使用治疗不同疾病的药物；临床医生仅关注就诊疾病用药，不了解患者其他疾病用药；药师审核时通常只能以处方为单位，当患者非同时取多个处方药物时，跨处方的审核难以执行；医院未出台多重用药ADI管理政策；HIS系统未能对处方间的ADI进行识别、警示及拦截。

为减少老年患者ADI的风险，应从政策管理、医生关注、药师审方、信息系统辅助等多个方面共同努力，如制定老年患者常见ADI目录，供医师、护士及药师学习，加强医务人员对老年患者多重用药ADI危害的认识；改进HIS系统，当患者使用ADI目录中的药物时，进行警示、提醒甚至禁止；加大审方力度，采取以患者为中心的审方模式，即药师审方时能看到患者所有就诊信息和用药，打破科室间屏障，真正做到所有处方的审核。同时，药师还可以对老年患者进行用药指导、提供药物治疗服务、对药物治疗方案进行持续性管理，最大程度的控制ADI，减少不良反应，以达到最佳疗效。