小儿梅克尔憩室并发消化道出血快速救治措施分析

沈林云 蒋琼俏* 吴彩芬

梅克尔憩室又称回肠远端憩室，是儿童较常见的消化道畸形疾病，是一种具有小肠壁各组织分层（黏膜、肌层和浆膜层）的真性憩室。正常人群中梅克尔憩室者占1%~2%，其中约4.2%~6.4%憩室可发生并发症，包括消化道出血、肠套叠、肠梗阻及憩室炎，以下消化道出血多见［1］。而小儿下消化道出血病因复杂，原因占前3位的疾病分别是过敏性紫癜、直结肠息肉、Meckel憩室或肠重复畸形［2］。小儿梅克尔憩室并发下消化道大出血临床确诊难度大，本文探讨小儿梅克尔憩室并发消化道出血的快速、有效诊治措施。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料回顾性分析2013年6月至2018年6月台州市恩泽医疗中心（集团）下属台州医院、恩泽医院和路桥医院收治的13例梅克尔憩室继发消化道出血为首发症状患儿的临床资料，均为手术确诊。其中男8例，女5例；年龄（3.6±1.32）岁。

1.2 临床症状首发症状均有鲜红色或暗红色血便，伴随腹痛或阵发性哭闹或阵发性面色苍白13例，呕吐11例，发热7例，低血压4例。其中1例严重失血性休克，持续便血，为大量凝血块排出，出血量约800ml。

1.3 诊治方法所有患者均进行血常规、大便常规、凝血功能检查，予腹部B超排除肠套叠及阑尾脓肿。其中行腹部CT平扫6例；腹部CT增强7例，其中1例大量晶体扩容后出现腹水、腹膜后积液，肠系膜及肠管水肿征象（见图1），误诊为腹型过敏性紫癜，给予甲强龙针10mg/kg、静脉滴注冲击治疗或静脉丙球针1g/kg静脉滴注，仍便血不止；5例右下腹压痛而误诊为阑尾炎，但右下腹腹腔穿刺为无色液体或无液体抽出；3例脐周压痛误诊为肠系膜动脉栓塞，而行DSA下肠系膜动脉造影，均发现小肠活动性出血灶，其中1例位于左上腹（见图2）；5例中上腹压痛误诊为胃炎，而全身麻醉下胃及十二指肠镜检查均正常，无黏膜出血；2例因下腹部压痛误诊为结肠炎，而全身麻醉下肠镜检查均未见结肠出血，其中1例继续探查小肠远端约30cm，见肠管内充满血性液体及凝血块，出血部位显示不清，肠壁水肿明显。3例诊断不明行腹腔镜探查及手术，8例先行腹腔镜探查确诊梅克尔憩室后行剖腹手术，2例直接剖腹探查及手术切除病灶。1例患儿，便血后出现严重失血性休克，立即建立三路静脉通路，1200ml晶体液扩容，去甲肾上腺素针4μg/（kg·min）静脉滴注维持，施他宁针6μg/（kg·min）静脉滴注维持，根据血压调节速度。18h内继续输注红细胞悬液26U，新鲜冷冻血浆2780ml，冷沉淀12U。因活动性出血不止，直接行剖腹探查，术中发现：腹壁水肿明显，腹腔内无色液体约500ml，肠管扩张、肠壁水肿明显，肠腔内大量血凝块。距回盲部约30cm处有一梅克尔憩室，棒锤状，长约6cm，从回肠系膜缘对侧突出，其头端球状膨大，直径约2cm，基底部肠管水肿肥厚。梅克尔憩室切除术后，患儿病情恢复。本病明确诊断和有效治疗的难度大，应积极采取手术，过于保守的内科治疗并不可取。

图1 增强CT静脉期提示腹水、腹膜后积液，肠系膜及肠管水肿征象

图2 DSA肠系膜上动脉造影提示左上腹箭头所指处为小肠活动性出血灶

2 讨论

梅克尔憩室并发消化道出血，其诊断一直困惑临床医师，腹部X线平片、钡餐灌肠造影、腹部超声、CT平扫对本病的诊断率较低。而当活动性出血达到0.5ml/min时，增强CT和DSA下肠系膜血管造影可检测出出血灶并进行定位［3］，但仍难以确诊。>80%梅克尔憩室有异位胃黏膜覆盖［4］。静脉注射99mTcO4后，异位胃黏膜组织可快速聚集99mTcO4形成阳性的放射性浓聚灶，99mTcO4放射性核素扫描诊断梅克尔憩室的阳性率可达70%~80%，但基层医院多无此项检查，因此极易误诊，有时与腹型过敏性紫癜等较难鉴别。

梅克尔憩室出现下消化道大出血，出现休克抢救时输血前快速晶体扩容和去甲肾上腺素、施他宁的应用以维持血压稳定很重要。而认识误诊原因以及提出更合理的诊治思路，更值得借鉴：（1）梅克尔憩室并发消化道大出血，极易被误诊为腹型过敏性紫癜，本次经验教训提示，梅克尔憩室并发消化道大出血时腹痛持续时间相对较短，多为鲜红色血便，凝血块；而过敏性紫癜腹痛持续时间则较长，数天后才出现消化道出血，如无皮疹，仅以消化道出血为首发症状时，极易被误诊，必要时需要胃镜、腹腔镜检查帮助诊断，同时对激素冲击治疗有效可鉴别。（2）梅克尔憩室出现下消化道活动性大出血增强CT血管造影动脉期、静脉期及延迟期可见出血灶，以及腹水、腹膜后积液，弥漫性肠系膜及肠管水肿征象。但间歇性出血，则易出现假阴性而误诊为结肠炎。（3）梅克尔憩室位于回肠末端60cm内，多位于下腹，极易误诊为阑尾炎。有时DSA肠系膜动脉造影示出血位置位于左上腹，此处离盲肠距离远，梅克尔憩室发生概率少，不排除本病。（4）纤维肠镜检查对消化道大出血的检查利弊意见不一，如仅做大肠内检查，有助排除直肠、结肠出血。但如小肠大出血，且DSA血管造影已确定出血定位后，仍进一步去探查，会导致肠管内凝血块排出，再次导致活动性出血甚至大出血可能，本次1例出现严重失血性休克值得吸取经验教训。（5）腹腔镜对小儿外科急腹症的诊治有传统开腹手术无法比拟的优势［6］。但本次临床教训提示，消化道出血时，腹腔镜术时腹部压力加大可加重休克，采取腹腔镜前需充分评估循环血容量及患儿耐受程度［7］。病因不明的下消化道大出血，应积极采取腹腔镜探查或剖腹探查，以免延误诊治。

综上所述，以鲜红色或暗红色血便为首发症状的小儿梅克尔憩室并发下消化道大出血极易误诊误治；增强CT、腹部血管造影有助发现出血灶；胃肠镜检查前需进行评估，避免导致进一步加重出血；腹腔镜探查或剖腹探查术有助于早期发现梅克尔憩室并发下消化道大出血。