医疗步行联合积极体验干预对高龄冠心病伴抑郁患者生活质量的影响

何炼英 张荀芳 童露露 王亚勤 洪乐凤

冠心病是动脉粥样硬化造成心肌供血障碍而导致的心脏疾病，是临床常见的心血管疾病，也是现代社会的高发病、多发病，病死率较高。近10年来我国冠心病发病人群中老年人占主体［1］，>80岁的高龄者发病率尤其高。有研究表明冠心病患者有较高的抑郁风险，而抑郁症也是冠心病的重要危险因素［2］。高龄冠心病伴抑郁患者的生活质量较同龄人低，平均病死率上升4倍［3］。作者采用医疗步行疗法联合积极体验干预对高龄冠心病合并抑郁患者进行干预，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年1月至2018年12月本院高龄冠心病伴抑郁患者80例。采用随机数表法随机分为观察组和对照组各40例。观察组男25例，女15例；年龄81~92岁，平均年龄（87.95±2.95）岁。NYHA心功能Ⅰ级29例、Ⅱ级11例；病程（11.45±3.52）年。合并症：高血压33例，糖尿病18例，高血脂17例。对照组男21例，女19例；年龄82~90岁，平均年龄（88.28±3.15）岁。NYHA心功能Ⅰ级23例、Ⅱ级17例；病程（11.03±2.85）年。合并症：高血压34例，糖尿病16例，高血脂19例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。本项目经本院伦理委员会批准，所有受试者自愿参加并签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准（1）纳入标准：①符合1979年国际心脏病学会及世界卫生组织发布的《缺血性心脏病的命名及诊断标准》者且病程>1年；②抑郁自评量表［4］（SDS）测评总分>53分。③年龄>80岁，性别不限。④稳定型冠心病患者，按冠心病患者危险分层标准确定为低、中危者；并且根据美国心脏病学会（NYHA）心功能分级标准确定为I~Ⅱ级。⑤意识清楚，能正确口头表达或能独立完成问卷，依从性好。（2）排除标准：①合并其他严重脏器功能改变如慢性阻塞性肺气肿、肝功能衰竭、心功能Ⅲ~Ⅳ级；②有老年性痴呆症；③未能完成本研究内容；④治疗过程中，有严重并发症出现或病情发生恶化者。

表1 两组患者一般资料比较（±s）

表1 两组患者一般资料比较（±s）

组别 n 性别（n）年龄（岁） 病程（年）心功能分级（n）男 女 Ⅰ级 Ⅱ级观察组 40 25 15 87.95±2.95 11.45±3.52 29 11对照组 40 21 19 88.28±3.15 11.03±2.85 23 17 t/χ2值 0.818 0.483 0.586 1.983 P值 0.366 0.629 0.558 0.159

1.3 方法对照组：患者按常规药物治疗及疾病知识指导。阿司匹林片100mg，1次/d；辛伐他汀片10~20mg，1次/d；单硝酸异山梨酯片20mg，2次/d；连续治疗12个月。疾病知识指导：合理膳食，宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食，注意少量多餐；戒烟、限酒；鼓励患者根据自己的病情进行适量有氧运动；注意自我心理调节，可以看电视、听音乐、阅报等。观察组：在常规药物治疗及健康宣教基础上增加医疗步行疗法和积极体验干预。（1）医疗步行疗法：①医护人员积极引导，加强运动疗法教育：在病区活动室、电梯门口、走道两端、院区步行道设置运动疗法（医疗步行）的宣教材料如易拉宝、书刊、杂志等；②定期开展心脏康复健康讲座，做到持续性、规范化；对宣传栏、健康讲座效果进行跟踪反馈；③固定步行场所，雨天在病区走廊，非雨天在院区室外平坦的步行道，并标识步行距离。④根据患者心功能分级对观察组患者进行分组，每5人一组并选定一位患者作为小组领队，负责召集会议、反馈改进建议等。⑤医、护、患联合每位患者的照顾者共同参与；⑥康复科医师根据患者心功能分级制定运动处方，一般选择中速步行100~110步/min，30~40min/次，步行时达到最高心率的70%~80%为最佳，最高心率（次/min）=170-年龄，5d/周。⑦处方一式两份，其中一份交给患者，对每位患者做好指导说明，并配备一只计步器，若出现不适立即停止步行，由护理人员负责相应的监护并作妥善的急救安排。⑧明确记录人员及内容，每周评定后调整：由患者本人或照顾者记录每日医疗步行情况（包括每日步行时间、次数、医疗步行前后血压、心率情况），第一个月1次/周心功能评定（6分钟步行试验），再根据心功能评定结果调整运动疗法处方，1个月后改为每个月调整。（2）体验干预：第一部分为开展积极心理健康宣教，通过”乐观、快乐、感恩、善行、自信、幸福”等主题词展开讨论、引导，从中使老年患者认识到获得及品味积极体验的重要性。第二部分为适合老年患者的体验活动：①邀请患者及患者家属一起过中国的传统佳节。②利用劳动节、建党节、建军节、国庆节、元旦等节日组织小型文艺活动或茶话会，回忆艰苦而又充满激情的青春岁月，感恩现在幸福的生活。③组织趣味性比赛1次/2个月：徽章鉴赏比赛，盆植、花卉欣赏会、书画、围棋比赛，诗词、红歌会等，每次活动都会送上一些小礼物激励患者们的积极参与，同时鼓励患者说出活动感受，找回自信和乐观。④把同月出生的老年患者安排在一起，送上长寿面和生日蛋糕，祝福其生日快乐。本部分由研究团队成员联合医院人文关怀委员会一起完成。两组观察时间均为12个月。

1.4 评价指标（1）抑郁情绪评价：采用由Zung编写的抑郁自评量表（SDS）对患者的抑郁情绪进行评分。量表总分乘以1.25取整数，即得标准分。按照中国常模，SDS标准分的分界值为53分，53~62分为轻度抑郁，63~72分为中度抑郁，>72分为重度抑郁，<53分为正常群体。评分越高表明受试者抑郁程度越高。SDS能较好反映患者的抑郁状态，Cronbach’sα系数为0.915。（2）生活质量评价：分别记录两组患者干预前及干预后12个月的生活质量，生活质量采用西雅图心绞痛量表［5］（SAQ）进行评价，该量表共有19项问题，包含躯体活动受限程度（PL）、心绞痛稳定状态（AS）、心绞痛发作频率（AF）、治疗满意程度（TS）、疾病认知程度（DS）5个维度。总分100分，分数越高，受试者生活质量越高。

1.5 统计学方法采用SPSS19.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者SDS评分比较见表2。

表2 两组患者干预前后SDS评分比较［分，（±s）］

表2 两组患者干预前后SDS评分比较［分，（±s）］

组别 n 干预前 干预后 t值 P值观察组 40 54.80±9.87 43.19±10.88 4.999 <0.01对照组 40 55.02±12.18 50.79±9.87 1.707 0.089 t值 0.089 3.272 P值 0.929 0.001

2.2干预前后两组患者生活质量评分比较见表3。

表3 两组患者干预前后生活质量评分比较［分，（±s）］

表3 两组患者干预前后生活质量评分比较［分，（±s）］

注：t1，P1值为两组干预前比较；t2，P2值为两组干预后比较；t3，P3值为观察组前后比较；t4，P4值为对照组前后比较

组别 n AS AF PL DS TS观察组干预前 40 58.50±3.23 53.75±23.71 55.50±20.50 56.51±21.38 51.07±11.77干预后 40 73.08±4.69 76.88±22.21 79.50±14.67 69.58±8.01 75.54±15.99对照组干预前 40 58.72±3.76 51.88±26.18 56.00±22.74 56.49±10.67 52.61±10.27干预后 40 63.72±5.49 62.50±20.41 63.50±18.05 58.16±8.35 54.33±18.09 t1值 0.281 0.335 0.103 0.005 0.624 P1值 0.779 0.738 0.918 0.996 0.534 t2值 8.199 3.015 4.351 6.242 5.556 P2值 <0.01 0.003 <0.01 <0.01 <0.01 t3值 16.193 4.503 6.021 3.621 7.795 P3值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 t4值 4.752 2.023 1.634 0.780 0.523 P4值 <0.01 0.044 0.104 0.436 0.601

3 讨论

近年来国内外研究者对有关步行与心血管健康关系的研究结果表明，医疗步行具有增强心脏功能、增加血管弹性、强筋健骨，促进新陈代谢，消除脑力疲劳，愉悦心情［6］。另据报道［7］，运动可以使血液中的葡萄糖更丰富的运送到脑部，改善脑组织的生理生化过程，使中枢神经系统对兴奋与抑制的调节增强，有利于减轻患者的抑郁。心理学的重要组成内容之一就是积极体验。有研究表明，日常积极事件对个体具有改善效应，个体所经历的日常积极事件数量与个体报告的较低的抑郁水平相关［8］。主动参与多样的社会活动、文体及娱乐活动是增加个体积极情绪的重要途径。本资料结果显示，观察组患者经过一年的步行运动和团体体验活动，抑郁情绪显著改善，SDS评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

冠心病是一种心身性慢性病，高龄伴抑郁冠心病患者的主诉经常涉及多个脏器［9］，生活质量较同龄人低。有研究［10］显示，运动康复可以提高冠心病患者的生存质量，改善患者心功能。采用医疗步行和积极体验干预是集运动康复和心理康复于一体，采取医、护、患共同参与模式，医护的共同参与使患者有被尊重、被认可感，有益于缓解高龄冠心病患者负性心理，产生更多的愉悦感，而生理、心理的改善也促进患者更高的参与热情，更多地体验到积极情绪，形成螺旋向上的良性循环，从而有效地改善患者的生活质量。本资料采用西雅图心绞痛量表能反映冠心病患者体力活动受限程度、心绞痛稳定状态及发作情况、对治疗满意度和对疾病的认识。研究表明，SAQ既能体现冠心病患者的病情变化，又能体现冠心病患者的心理变化，是一项高度特异性的冠心病患者生存质量调查量表［11］。本资料结果显示，观察组患者各个维度得分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），证实医疗步行联合积极体验干预能有效改善高龄冠心病患者的生活质量。

医疗步行对场地要求性不高，既不需要特殊技能或仪器，也不需要花费额外时间，受伤的几率较小，是心血管疾病运动康复中最简单易行且安全、经济、有效的主动康复方式，尤其适合高龄患者［7］。但高龄冠心病患者个体差异大，同时患有几种基础疾病，联合用药导致药物之间不良作用增多，病情通常比较复杂［12］。同时由于身体机能退化，运动耐受力和运动能力下降，身体平衡及协调能力较差，医疗步行和积极体验干预活动对于高龄患者，也存在跌倒等不良事件的风险，因此做好安全性评估与防范措施是开展干预的前提。本研究患者在干预期间均无严重不良事件发生，具有较好的安全性，值得在老年病房和老年机构推行。