散结镇痛胶囊联合GnRH-a治疗子宫内膜异位症术后气滞血瘀证患者的疗效分析

周梦 张薏*

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT），简称内异症，是指在宫腔以外的部位发现有活性的子宫内膜组织，随着卵巢激素的刺激呈现周期性变化，是一种在形态学上呈良性表现、但临床行为学上具有种植、浸润、侵袭类似恶性肿瘤特点的妇科多发病、常见病［1］。对于育龄期女性而言，治疗的主要目的是缓解临床症状和解决生育需求，目前认为腹腔镜确诊、手术+药物是EMT治疗的“金标准”。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是目前公认的治疗内异症最有效的药物，其可以抑制卵巢激素分泌，低雌激素类似药物性卵巢切除，促进残留异位内膜的萎缩、退化、坏死，从而降低EMT的术后复发率。本文探讨散结镇痛胶囊联合GnRH-a治疗EMT腹腔镜术后气滞血瘀证患者的临床疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2016年10月至2018年7月本院腹腔镜确诊并行保守性手术治疗，且中医辨证属气滞血瘀证的EMT患者80例。按随机数字表法分为对照组与观察组，各40例。对照组患者年龄20~38岁，平均年龄（25.7±4.3）岁。病程0.5~4.0年，平均（1.4±0.6年）。根据1985年美国生育学会修订的内异症分期标准（r-AFS）［2］分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期11例、Ⅲ期15例、Ⅳ期4例。观察组患者年龄24~39岁，平均年龄（28.0±3.7）岁。病程0.5~4.0年，平均（1.6±0.3）年；r-AFS分期为：Ⅰ期13例、Ⅱ期10例、Ⅲ期11例、Ⅳ期6例。两组患者年龄、病程、r-AFS分期等资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本项目经本院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：（1）符合西医诊断标准：参照《妇产科学》［1］①临床症状：慢性疼痛、不孕、月经异常等。②专科及辅助检查：妇科检查或影像学检查发现内异症病灶，血清CA125水平轻、中度升高；（2）符合中医诊断标准：参照中华中医药学会发布的《中医妇科常见病诊疗指南》［3］拟定，气滞血瘀证：经前或经期下腹胀痛拒按，经血量少，经行不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减，经前乳房胀痛，心烦易怒，胸闷不舒，舌质紫黯或有瘀点，脉弦或涩；（3）患者均为育龄期女性，有妊娠要求；（4）无腹腔镜手术禁忌证，签署妇科手术知情同意书；（5）行腹腔镜子宫内膜异位病灶清除术或囊肿剥除术，术后病理确诊为子宫内膜异位症；（6）腹腔镜术程顺利，术后未出现严重并发症。排除标准：（1）妊娠及哺乳期女性；（2）对治疗药物有过敏史；（3）有排卵障碍、输卵管不通及生殖器发育异常，配偶因素导致不孕而影响疗效判断；（4）全身重要脏器功能不全及恶性肿瘤；（5）依从性差、资料不全或中途因客观原因中止治疗及失访患者。

1.3 方法（1）腹腔镜下手术：全身麻醉下行腹腔镜保守性手术，如电灼盆腔小的异位病灶、分解粘连、剥除囊肿等，手术均顺利完成；根据r-AFS中有关内异症病灶部位、数目、大小及粘连程度等的具体标准进行术中评分，确定疾病分期［4］。（2）治疗药物：①醋酸戈舍瑞林缓释植入剂（诺雷得，3.6mg/支，阿斯利康制药有限公司）。②散结镇痛胶囊（江苏康缘药业股份有限公司，0.4g×24粒/瓶）。（3）用药方法：对照组在术后第1次月经周期第1~4天，予诺雷得3.6mg皮下注射，注射部位为上臂，1次/28d，连续注射4次。观察组在对照组基础上加服散结镇痛胶囊，4粒/次，3次/d，连用4个月。

1.4 观察指标及评价方法（1）客观评价：分别于治疗前及治疗4个月后测定两组患者性激素水平和CA125水平，性激素包括：雌二醇（E2）、促卵泡刺激素（FSH）、促黄体生成素（LH）。（2）主观评价：分别于治疗前及治疗4个月后采用视觉模拟评分法（VAS）评分标准［5］评价患者治疗前后痛经、盆腔痛及性交痛的疼痛程度，评分范围0~10分，1~3分为轻度疼痛，4~6分为中度疼痛，7~10分为重度疼痛。不良反应发生率：随时记录治疗期间不良反应发生情况，包括头痛、潮热盗汗、心悸、恶心不适、乏力等不适。（3）患者复发情况比较：停药后6个月时比较两组患者的复发率。根据《中华妇产科学》［6］制定复发标准：①盆腔阳性体征重新出现或加重；②超声检查诊断出新病灶；③CA125降低后又升高（排除其他疾病）。符合上述任一项即可判断为复发。

1.5 统计学方法采用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，两组比较用t检验；计数资料以%表示，用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后性激素及CA125水平比较见表1。

表1 两组患者治疗前后性激素及CA125水平比较（±s）

表1 两组患者治疗前后性激素及CA125水平比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05，与对照组比较，#P<0.05

组别 n 时间 E2（pmol/L） FSH（IU/L） LH（IU/L） CA125（U/L）观察组 40 治疗前 131.39±19.27 12.90±2.72 16.05±2.33 66.91±1.98治疗后 60.17±8.25*# 6.83±1.57*# 7.05±1.92*# 16.07±1.32*#对照组 40 治疗前 124.51±17.86 13.78±2.56 15.23±2.37 69.45±2.12治疗后 79.37±10.51* 8.28±1.48* 9.03±1.82* 34.73±1.53*

2.2 两组患者治疗前后VAS评分比较见表2。

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s）

表2 两组患者治疗前后VAS评分比较（±s）

注：与治疗前比较，*P<0.05，与对照组比较，#P<0.05

组别 n 时间 慢性盆腔痛 性交痛 痛经观察组 40 治疗前 1.90±1.27 3.41±2.04 5.13±0.35治疗后 0.48±0.51*# 1.40±0.98*# 1.43±1.11*#对照组 40 治疗前 2.08±1.31 3.87±2.27 4.82±0.39治疗后 0.78±0.73* 2.23±1.25* 2.33±1.61*

2.3 两组患者治疗前后不良反应情况比较见表3。

表3 两组患者治疗后不良反应情况比较（%）

2.4 停药6个月后两组不同分期患者复发及妊娠情况见表4。

表4 停药6个月后两组不同分期患者复发情况及妊娠情况［n（%）］

3 讨论

EMT具有雌激素依赖的特点，以育龄期妇女为主要患病人群，考虑患者对妊娠及内分泌的需求，临床上以腹腔镜下保守性手术为主。由于腹腔镜保守手术治疗不能完全去除病灶，残留的隐匿病灶可因受到卵巢激素的刺激而继续生长。Granese［7］报道，术后5年复发率18.9%~40%，与随访时间直接相关，EMT患者术后4年内入院接受二次手术治疗的比例约为27%，有些患者甚至需要≥3次手术。因此，术后辅以药物治疗控制病情，避免重复手术操作是关键。

GnRH-a类药物为人工合成的十肽类化合物，主要通过下调垂体功能，导致卵巢激素水平下降，造成暂时性药物去势及体内低雌激素状态，也可在外周与GnRH-a受体结合抑制在位和异位内膜细胞的活性，从而使内异病灶萎缩、坏死达到治疗目的，因其不良反应大，患者难以坚持而不能长期使用，且停药后疾病易复发［8］。相关研究［9］表明，血清CA125在Ⅰ~Ⅱ期患者中略升高或维持正常水平，而在Ⅲ~Ⅳ期患者中有明显增高趋势，由于CA125敏感性和特异性均较低，不作为内异症的独立诊断依据，但可用于监测病情变化、评估疗效等。本资料结果显示，单一应用GnRH-a治疗4个周期后，性激素和CA125水平均较治疗前减低，表明残留内异病灶得到控制，使痛经、盆腔痛、性交痛VAS评分比治疗前均有所缓解，不良反应以潮热盗汗、乏力等围绝经期症状为主。

散结镇痛胶囊是在古方血竭散及消瘰丸基础上经长期临床验证后，化裁精减而成，是内异症治疗的常用药，主要由龙血竭、三七、浙贝母、薏苡仁四味中药制成，其中龙血竭性温、平，味甘、咸，具有消肿止痛、活血散瘀的功效；三七性温味微苦、甘，有消肿定痛、散瘀止血的功效；浙贝母性微寒味苦、甘，有清热散结、理气化痰的功效；薏苡仁性微寒味淡、甘，有清热祛湿、消肿利水的功效。诸药合用，共奏软坚散结、化瘀定痛的功效［10］。苏真真等［11］研究认为，散结镇痛胶囊的多个活性成分具有显著的抗炎、镇痛和激素样作用等生物活性，且证实芹菜素（Apigenin）对实验动物具有雌激素样作用，抑制卵巢分泌雌激素和孕激素，从而调节雌孕激素平衡，改善内分泌水平，减少不良反应的发生，与本资料结果相一致。散结镇痛联合GnRH-a治疗可明显降低性激素及CA125水平，VAS评分也明显降低，表明患者疼痛程度减轻，临床症状得到缓解，且与对照组相比，下降趋势更加明显，差异有统计学意义（P<0.05）。停药6个月后，通过随访统计，Ⅰ~Ⅱ期两组均无复发病例，而妊娠人数观察组多于对照组；Ⅲ~Ⅳ期中，对照组复发人数多于观察组，而妊娠情况两组无明显差异。表明复发和妊娠情况与疾病分期具有一定的相关性，与相关文献报道一致［12］。