补胞汤联合针刺对高龄不孕症患者子宫血流动力学及新鲜移植周期妊娠结局的影响

王玮 马大正 滕依丽 黄镇华 陈浩波

无论是自然妊娠还是接受辅助生殖技术，年龄是生殖潜能的最重要指标［1］。卵巢储备功能衰退约从30岁开始，35岁后加速。尤其在37~38岁时，始基卵泡数减少速度加快出现拐点现象，即“折棍”或“断崖式”下降现象［2］。由此，高龄不孕女性受到年龄和卵巢储备功能减退的双重影响，不孕率、流产率及子代出生缺陷等发生风险也显著增加［3］。补胞汤是通过补肾填精法治疗不孕症的代表方［4］。本文探讨补胞汤联合针刺对行IVF/ICSI-ET不孕高龄女性HCG日子宫血流动力学和妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2016年1月至2018年1月温州市中西医结合医院及温州医科大学附属第一医院生殖中心行IVF/ICSI助孕的高龄并符合纳入标准的肾虚型不孕症患者80例。采用单盲随机数字表法分为观察组与对照组，每组各40例。本项目经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 纳入及排除标准（1）纳入标准：①符合中医肾虚型不孕症诊断标准；②年龄>35周岁；③体质量指数（BMI）18~24kg/m2；④不孕原因为输卵管因素、PCOS、盆腔因素或男方因素。（2）排除标准：①子宫畸形或子宫内膜器质性病变；②子宫内膜异位症（EMs）；③子宫肌瘤；④单侧卵巢或卵巢手术史；⑤自身免疫性疾病；⑥内分泌代谢疾病；⑦就诊前2个月内曾接受激素或抗凝药、抗血小板聚集药治疗；⑧已知对本研究药物或成分过敏者。（3）脱落标准：①因失访造成临床观察资料不全；②擅自中断治疗或自行加用其他治疗药物；③其他研究者认为不宜继续进行试验者。

1.3 中医辨证及症状积分标准参考《中医妇科学》［5］。（1）主证：①不孕；②经色淡黯，或月经先期/迟发；③腰骶酸痛；④胫膝酸软或足跟痛。（2）兼证：①头晕耳鸣；②小腹冷；③夜尿多；④性欲减退。典型舌脉：舌质淡红，苔薄白或少苔。两尺脉沉细或沉细数。以上主证必须具备，兼证具备1~2项即可诊断。中医症状积分标准［6］：参考文献，根据症状程度分别记3/2/1/0分。

1.4 治疗方法（1）微量GnRH-a长方案：所有患者均采用微量GnRH-a长方案。即于前次月经周期排卵后第7日开始皮下注射短效GnRH-a（达必佳，德国辉凌制药有限公司）0.025mg/d直至HCG注射日。于月经来潮第3日测血清FSH、LH、E2、P水平及阴道B超检查，当达到垂体降调节标准（LH<5IU/L，E2<50pg/ml，阴道B超示双侧卵巢内均未见直径>10mm的卵泡，子宫内膜厚度<5mm），开始肌内注射基因重组促卵泡激素（rFSH，Gonal-F，瑞士默克雪兰诺）或hMG（乐宝得，珠海丽珠公司）150~225IU/d，同时行阴道B超监测，检测血清FSH、LH、E2、P水平，并根据卵泡大小及血清激素水平调整药物及剂量。（2）IVF/ICSI-ET方案：当至少有1个优势卵泡直径≥18mm时停用rFSH和（或）hMG，当晚肌肉注射HCG（珠海丽珠集团丽珠制药）5000~10000IU，34~36h后在阴道超声引导下穿刺取卵。取卵后48~72h移植1~2个卵裂期胚胎。移植后1支/d雪诺同（瑞士默克雪兰诺）阴道用药，同时口服地屈孕酮（达芙通，荷兰苏威药业公司）30mg/d进行黄体支持，移植后2周测定血HCG值，HCG>7IU/L为生化妊娠，继续使用黄体支持治疗。移植后5周行B超检查，见宫内孕囊及胎心搏动为临床妊娠。胚胎发育正常者黄体支持维持至妊娠10周。（3）观察组：于Gn启动日至移植后2周给予补胞汤口服及针刺治疗。①补胞汤由鹿角胶20g、龟板胶20g、熟地黄20g、制首乌30g、菟丝子30g、巴戟天12g、淫羊藿15g、当归15g、桑寄生30g、黄精30g、鸡血藤30g组成，上药均由温州市中西医结合医院中药房代煎，真空袋装，1袋/次，早晚各1次，饭后温服。②针刺疗法于Gn启动日同步进行。操作：一次性无菌针灸针（佳辰牌，0.25×40mm）在选定的穴位针刺，深度10~20mm，以得气为宜，用平补平泻法，捻针1次/10min，留针25min，1次/2d。移植前取穴：子宫、归来。移植后取穴：关元、中极、三阴交。血HCG阳性或月经来潮时停用。（4）对照组：常规行IVF/ICSI-ET方案。

1.5 观察指标（1）分别于治疗前和移植后2周进行肾虚中医证候积分计算。（2）采用德国西门子公司G60型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5~7.0MHz，经阴道检测子宫内膜厚度。在子宫内膜及内膜下区域彩色血流最明显处，用脉冲多普勒显示其频谱，得到内膜血流搏动指数（palsatilityindex，PI）、阻力指数（RI）、收缩期峰值流速/舒张末期流速（S/D）。检测双侧子宫动脉血流参数PI、RI、S/D，并计算双侧PI、RI、S/D的平均值，记录为mPI，mRI，mS/D。所有血流频谱均至少连续显示3~5个心动周期，以3次测量的平均值作为最后取值。超声检测由同一名高年资专业人员操作。（3）Salle评分细则［7］：①子宫内膜厚度≥7mm：3分，<7mm：0分；②子宫内膜形态：多层：3分，其它：0分；③肌层回声均匀：1分，不均：0分；④子宫动脉PI≤3：4分，>3：0分；⑤舒张期前切迹缺乏：2分，存在：0分；⑥舒张期末血流存在：4分，缺乏：0分；⑦子宫内膜血流存在：3分，缺乏：0分。（4）获卵数、优质胚胎率（%）、胚胎移植数。胚胎评分标准［8］：按WIH评分系统，胚胎分数=细胞数评分+碎片程度评分+对称性程度评分。分数≥7分为优质胚胎。优质胚胎率（%）=优质胚胎数/受精卵个数×100%。（5）妊娠结局判断：移植后第14天测定血β-HCG，阳性者为生化妊娠。移植后5~6周B超检查见宫内妊娠囊及原始心管搏动为临床妊娠。

1.6 统计学方法采用SPSS17.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用成组设计四格表的卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料比较观察组脱落6例（4例中断治疗，2例取消周期），对照组脱落4例（取消周期），最终完成试验者70例，其中观察组34例，对照组36例。见表1。

表1 两组患者基本资料比较（±s）

表1 两组患者基本资料比较（±s）

指标 观察组（n=34） 对照组（n=36） P值年龄（周岁） 37.96±2.57 37.08±0.95 0.151不孕年限（年） 2.90±1.22 3.15±1.14 0.558 AMH（ng/ml） 2.41±1.49 2.78±1.34 0.532 bFSH（IU/L） 10.18±0.31 9.18±0.47 0.178 bLH（IU/L） 4.98±0.43 4.83±0.23 0.531 bE2（pg/ml） 65.87±10.08 56.95±3.89 0.654 BMI（kg/m2） 21.29±0.29 21.28±0.18 0.983

2.2 两组患者治疗前后中医肾虚证候积分比较见表2。

表2 两组患者中医证候积分变化情况比较［分，（±s）］

表2 两组患者中医证候积分变化情况比较［分，（±s）］

注：与治疗前比较，*P<0.01；与对照组比较，#P<0.01

组别 n 治疗前 治疗后 P值观察组 34 14.43±1.12 7.61±0.99*# 0.000对照组 36 13.62±1.50 12.62±1.12 0.097

2.3 两组患者HCG日子宫内膜厚度及内膜血流动力学比较见表3。

表3 HCG日两组子宫内膜厚度及内膜血流动力学比较（±s）

表3 HCG日两组子宫内膜厚度及内膜血流动力学比较（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05，#P<0.01

组别 n 内膜厚度（mm） PI RI S/D观察组 34 10.81±1.59 1.01±0.12* 0.51±0.03# 2.08±0.11#对照组 36 10.62±1.45 1.12±0.15 0.57±0.04 2.38±0.23 P值 0.732 0.020 0.000 0.000

2.4 两组患者HCG日子宫动脉血流动力学及Salle评分比较见表4。

表4 HCG日两组子宫动脉血流动力学及Salle评分比较（±s）

表4 HCG日两组子宫动脉血流动力学及Salle评分比较（±s）

注：与对照组比较，*P<0.01

组别 n mPI mRI mS/D Salle评分观察组 34 2.50±0.19* 0.84±0.03* 9.40±0.84* 17.38±1.26*对照组 36 2.82±0.32 0.89±0.02 11.78±1.16 13.15±4.28

2.5 两组患者获卵数、优质胚胎率、胚胎移植数、临床妊娠率比较见表5。

表5 两组患者获卵数、优质胚胎率、胚胎移植数、临床妊娠率比较（±s）

表5 两组患者获卵数、优质胚胎率、胚胎移植数、临床妊娠率比较（±s）

注：与对照组比较，*P<0.05，#P<0.01

组别 n 获卵数（个） 优质胚胎率（%） 胚胎移植数（个） 临床妊娠率（%）观察组 34 10.85±4.28 80.86±1.57# 2.0±0.61 47.06*对照组 36 10.74±3.03 59.08±4.28 2.0±0.70 33.33

3 讨论

研究表明，生育力高峰出现在20~30岁中、晚阶段，此后生育力逐渐降低［9］。大量研究表明，在IVF中，随着女性年龄增加，尤其是>35岁，可获得卵母细胞数量减少、体外受精率、临床妊娠率均出现明显下降［10］。补胞汤具有补肾填精，促使胞宫充盈满溢的作用，是治疗不孕症的代表方。在本资料中将该方联合针刺，移植前选经外奇穴子宫、归来，通过局部刺激作用加强子宫、卵巢的血运，促进卵母细胞的成熟、排放。移植后选穴关元、中级、三阴交，达到调和冲任，补益肝肾，固本培元目的。通过针药结合，整体发挥调补冲任，补益精血，促进血行，改善子宫内膜容受性，提高妊娠率的功效。本资料结果显示，在Gn启动日至移植后2周给予补胞汤口服及针刺治疗后，与对照组比较，尽管获卵数无显著差异，但优胚率显著提高。在HCG日，两组内膜厚度无差异，但子宫内膜血流RI、PI、S/D及子宫动脉血流RI、PI、S/D均比对照组显著下降。既往研究发现移植前日子宫动脉血流PI、RI较低者易获得妊娠［11］，可能为通过增加子宫血流灌注可改善子宫内膜容受性（ER），从而提高妊娠率。研究认为Salle评分<13提示ER极差，妊娠率极低［12］。本资料显示，经补胞汤联合针刺治疗后Salle评分显著增加，临床妊娠率也显著增加，表明针药结合可通过改善子宫局部微循环血流灌注从而有效提高ER，进而增加临床妊娠率。与单用西药方案相比，观察组在提高优胚率的前提下，可明显改善患者肾虚症状，并可增加子宫尤其是内膜的血流灌注，从而提高临床妊娠率。

综上，对常规行IVF/ICSI-ET的高龄不孕患者，在Gn启动日加用补胞汤联合针刺能更好地改善临床症状，提高优胚率，并可增加子宫血流灌注，有利于提高子宫内膜容受性，从而有助于提高妊娠率。