探索淋巴结外侵犯对胃癌患者生存预后的影响（附2 386例报告）

河北医科大学第四医院外三科，河北 石家庄050011

世界范围内胃癌的发病率位列恶性肿瘤第5位，死亡率居第2位［1］，而胃癌的精准分期是判断预后和指导治疗的重要依据［2-4］。在国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）及美国癌症联合会（American Joint Committee on Cancer，AJCC）提出的第8版胃癌TNM分期系统中，除了将肿瘤浸润深度、阳性淋巴结数目和远处转移情况作为疾病登记变量外，还推荐将对癌结节及淋巴结外侵犯（extracapsular lymph node involvement，EC-LNI）同样进行记录［5-7］。近年来EC-LNI在胃癌中的作用也逐渐被重视，然而EC-LNI在胃癌病理学分期和评估预后中的价值少有研究。为此，本研究回顾性分析胃癌手术患者的临床病理学资料，探讨EC-LNI在胃癌患者中的预后价值，为EC-LNI阳性胃癌患者的治疗策略选择提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般材料

收集河北医科大学第四医院外三科自2012年1月1日—2015年1月1日行根治性手术治疗的2 386例胃癌患者，病例纳入标准：①术前经胃镜咬检病理学检查确诊为腺癌；② 能够耐受胃大部或全胃切除的手术治疗；③可获得完整的临床病理学资料；④ 术前未接受过新辅助化疗及任何抗肿瘤治疗。排除标准：①多灶性胃癌和残胃癌；②同时存在远处转移的患者；③肉眼或镜下切缘癌细胞残留（R1/R2切除）；④ 同时合并其他肿瘤病史患者。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

全组患者均接受胃癌根治术且均为R0切除，术后辅助治疗按TNM分期进行筛选，其中T1期高危患者及T2期以上患者进行以氟尿嘧啶类为主的辅助化疗，化疗方案包括：XELOX（奥沙利铂+卡培他滨）、SOX（奥沙利铂+替吉奥）、单药替吉奥或单药卡培他滨。

1.2.2 临床病理学资料

收集患者的性别、年龄、术前血清肿瘤标志物癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖类抗原（carbohydrate，CA）l9-9、CA72-4、Borrmann分型等，以及患者术后病理学资料，包括肿瘤大小、病灶位置、肿瘤分化程度、浸润深度、淋巴结转移、脉管浸润、神经浸润、Lauren分型、pTNM分期情况及Ki-67增殖指数等。

1.2.3 随访

所有患者治疗后均给予随访，随访时间截至2020年1月1日。随访工作主要通过电话、门诊复查、住院检查等方式进行。医院检查包括全腹与胸部CT、胃镜及肿瘤标志物检查等。

1.3 EC-LNI的判定标准［8］

在胃周转移的淋巴结中，癌组织突破淋巴结包膜，并侵犯周围脂肪组织，但仍具有可识别的淋巴结结构。所有EC-LNI阳性患者的病理学诊断均由2名病理科医师阅片后予以证实。

1.4 统计学处理

数据利用SPSS 21.0统计软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，独立危险因素的分析采用二元logistic回归。采用Kaplan-Meier法绘制生存曲线，单因素生存分析采用log-rank检验，多因素生存分析采用Cox回归模型。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EC-LNI与胃癌患者临床病理学特征的关系

按照入组标准共纳入2 386例胃癌患者，其中存在EC-LNI者333例（13.96%），无EC-LNI者2 053例（86.04%）。单因素分析显示，淋巴结外侵犯与肿瘤直径、组织学类型、Borrmann分型、浸润深度pT分期、肿瘤pTNM分期、Lauren分型、脉管瘤栓、神经受侵、Ki-67阳性率、血清肿瘤标志物CEA、CA19-9及CA72-4有关，差异有统计学意义（P＜0.05）；而与患者性别、年龄、肿瘤部位不相关（P＞0.05，表1）。logistic多因素回归分析结果显示，肿瘤直径大小（P=0.010）、组织学类型（P=0.016）、肿瘤浸润深度pT分期（P=0.011）、肿瘤pTNM分期（P=0.003）、Borrmann分型（P=0.032）、脉管瘤栓浸润（P=0.022）是形成EC-LNI的独立危险因素（表2）。

表1 EC-LNI与胃癌患者临床病理学特征单因素分析Tab.1 EC-LNI and single factor analysis of clinicopathological characteristics of patients with gastric cancer(n)

表2 影响EC-LNI形成的logistic多因素分析Tab.2 Logistic multi-factor analysis of the formation of EC-LNI

2.2 EC-LNI对胃癌患者总生存率（overall survival，OS）和无病生存率（disease-free survival，DFS）的影响

全组患者共有2 273例（95.26%）获得完整随访资料，其中存在EC-LNI者323例（14.21%），无EC-LNI者1 950例（85.79%）。全组患者中位随访71（18～92）个月，随访期内1 259例（55.39%）复发转移，1 152例（50.68%）死亡。2 273例胃癌患者5年OS、DFS分别为49.32%、44.61%，其中存在EC-LNI者5年OS为27.86%，5年DFS为25.39%，而无EC-LNI者5年OS、DFS分别为52.87%、47.79%，两组5年OS、DFS差异有统计学意义（P＜0.001，图1A、B）。将存在EC-LNI患者按侵犯数目分为1～2个（175例）、3～4个（96例）和5个及以上（52例）3组，其5年OS分别为36.00%、22.92%和9.62%，差异有统计学意义（P＜0.001，图2A）；5年DFS分别为33.14%、20.83%和7.69%，差异有统计学意义（P＜0.001，图5A）。对肿瘤浸润深度pT分期进行亚组分析显示，pT2～pT4b期EC-LNI（+）胃癌患者5年OS、DFS各组之间差异均有统计学意义（P＜0.05，图2B、图5B）。进一步分析发现，EC-LNI（+）的pT2～pT3期胃癌患者与EC-LNI（-）的pT4a期胃癌患者的5年OS、DFS接近（43.75% vs 42.03%、42.86% vs 42.03%；43.75% vs 40.80%、41.07%vs 40.80%；P＞0.05；图3A、B，图6A、B）；同时EC-LNI（+）的pT4a～pT4b期胃癌患者与ECLNI（-）的pT4b期相比较，二者5年OS、DFS之间差异也均无统计学意义（26.51% vs 26.47%，17.65% vs 26.47%；24.10 % vs 23.53%，14.12%vs 23.53%；P＜0.05；图4、图7）。同时对pN分期进行分层分析显示，pN1～pN3b期EC-LNI（+）胃癌患者5年OS、DFS各组之间差异均有统计学意义（P＜0.05，图2C、图5C）。

图1 EC-LNI阳性组与EC-LNI阴性组胃癌患者的生存曲线Fig.1 Survival curves of gastric cancer patients in EC-LNI positive group and EC-LNI negative group

图2 EC-LNI阳性胃癌患者的5年OS曲线Fig.2 5-year OS curve of EC-LNI positive gastric cancer patients

图3 EC-LNI阳性组与EC-LNI阴性组胃癌患者的5年OS曲线Fig.3 5-year OS curves of gastric cancer patients of T2,T3 and T4a subgroups in EC-LNI positive group and EC-LNI negative group

图4 EC-LNI阳性组与EC-LNI阴性组胃癌患者的5年OS曲线Fig.4 5-year OS curves of gastric cancer patients of T4a and T4b subgroups in EC-LNI positive group and EC-LNI negative group

图5 EC-LNI阳性胃癌患者的5年DFS曲线Fig.5 5-year DFS curves of EC-LNI positive gastric cancer patients

图6 EC-LNI阳性组与EC-LNI阴性组胃癌患者的5年DFS曲线Fig.6 5-year DFS curves of gastric cancer patients of T2,T3 and T4a subgroups in EC-LNI positive group and EC-LNI negative group

图7 EC-LNI阳性组与EC-LNI阴性组胃癌患者的5年DFS曲线Fig.7 5-year DFS curves of gastric cancer patients of T4a and T4b subgroups in EC-LNI positive group and EC-LNI negative group

2.3 影响EC-LNI阳性胃癌患者生存预后危险因素分析

单因素分析显示，EC-LNI数目（P=0.001）与胃癌患者预后有关，同时年龄、肿瘤部位、肿瘤直径大小、组织学类型、Borrmann分型、肿瘤浸润深度pT分期、有无淋巴结转移、肿瘤pTNM分期、Lauren分型、脉管瘤栓及神经受侵有无、Ki-67阳性率、血清中肿瘤标志物CEA、CA19-9、CA72-4值表达情况以及术后是否化疗也均与预后相关（P＜0.05，表3）。Cox多因素分析显示，肿瘤组织学类型（P=0.013）、浸润深度pT分期（P=0.020）、淋巴结转移pN分期（P=0.019）、肿瘤pTNM分期（P=0.001）、脉管瘤栓有无（P=0.031）和EC-LNI数目（P=0.001）是影响患者预后的独立危险因素，而术后辅助化疗（P=0.003）是患者预后的保护性因素（表4）。

表3 影响323例EC-LNI阳性胃癌患者预后的单因素分析Tab.3 Single factor analysis of the prognosis of 323 patients with EC-LNI positive gastric cancer

表4 影响323例EC-LNI阳性胃癌患者预后的Cox回归多因素分析Tab.4 Cox regression multivariate analysis of the prognosis of 323 patients with EC-LNI positive gastric cancer

3 讨 论

在第8版AJCC/UICC胃癌TNM分期中，ECLNI与癌结节一同被列为疾病登记变量，但两者对胃癌临床分期的影响以及如何具体实际指导临床工作，新版分期系统并未给出答案［9］。在既往研究中，癌结节定义为在胃周淋巴结引流区域内，与胃周脂肪组织相邻，独立存在的肿瘤结节，并且无可识别的淋巴结、淋巴管、神经或血管的结构［10］；而EC-LNI是一个与癌结节截然不同的概念，两者之间最大的不同就是镜下是否存在完整可识别淋巴结结构。本研究中所有患者标本均由本中心2名病理科医师进行阅片后证实，发现EC-LNI发生率为13.96%，这与既往报道一致［11］。EC-LNI的成因尚未完全明确，其发生可能与淋巴结中癌细胞增殖并直接突破被膜侵入周围软组织或癌细胞直接转移至淋巴结外软组织中所致有关［12］。本研究发现发生EC-LNI相关的危险因素包括肿瘤直径、Borrmann分型、浸润深度pT分期、肿瘤pTNM分期、Lauren分型、脉管瘤栓、神经受侵、Ki-67阳性率、术前血清肿瘤标志物CA19-9、CEA及CA72-4表达情况等，与既往研究结果一致［13-14］。同时还发现，肿瘤直径大小、组织学类型、肿瘤浸润深度pT分期、肿瘤pTNM分期、Borrmann分型以及存在脉管瘤栓是形成EC-LNI的独立危险因素。

EC-LNI在胃癌中较为常见，同时可能是影响患者预后的重要因素。虽然在最新版的胃癌TNM分期中未将淋巴结外侵犯纳入分期系统，但已有多项研究证实EC-LNI与胃癌患者预后相关。Veronese等［15］系统性分析了9项临床研究共纳入3 250例胃癌患者的Meta分析结果显示，ECLNI阳性患者较阴性患者具有更高的疾病相关病死率和复发率，是与预后密切相关的危险因素。也有学者［14］研究发现，与没有EC-LNI的患者相比，具有EC-LNI的患者的3年OS和DFS明显较差，同时EC-LNI还是影响预后及无病生存期的独立危险因素。本研究发现，EC-LNI阳性患者5年OS及DFS均较阴性患者明显降低，同时还发现EC-LNI个数也与胃癌患者的预后密切相关，侵犯个数≥5个是影响胃癌患者预后的独立危险因素，这提示当发生EC-LNI时，胃癌细胞生物学行为较差，存在较强的侵袭性和及转移性。因此，在获取胃癌标本中可能转移的淋巴结时，尤其是对于被膜受侵犯的淋巴结，应保留淋巴结周围外软组织，从而能更保持淋巴结结构的完整性，才能真实地反映患者淋巴结转移的信息及肿瘤相关生物学行为，避免因漏诊而影响后续治疗方案的制定。

本研究将EC-LNI阳性的患者根据肿瘤浸润深度的不同进行亚组分析时发现，EC-LNI阳性的pT1～pT3期胃癌患者与EC-LNI阴性的T4a期患者的5年OS、DFS接近，但明显优于EC-LNI阳性的pT4a～T4b期胃癌患者，同时EC-LNI阳性的pT4a期患者预后与EC-LNI阴性的T4b期胃癌患者之间无差异。这提示我们对于pT1～pT3期胃癌患者当发生EC-LNI时均应按照pT4a期来对待，而pT4a期则应上升为pT4b期，该类患者临床TNM分期将会上升，后续治疗方案不能单纯仅从pT期考虑，而应将EC-LNI这一高危因素考虑在内。进一步对淋巴结转移不同pN分期进行亚组分析显示，pN1～pN3b期胃癌患者5年OS、DFS差异均有统计学意义，这说明pN分期对于EC-LNI阳性患者具有较好的区分度，能够很好地辨别出不同pN分期EC-LNI阳性患者的预后。本研究还发现，ECLNI阳性患者预后与EC-LNI数目密切相关，此外，肿瘤直径大小、组织学类型、肿瘤浸润深度pT分期、淋巴结转移pN分期、肿瘤pTNM分期、脉管瘤栓有无也是影响患者预后的独立危险因素，同时，术后行辅助化疗是其保护性因素，因此对pTNM分期为Ⅰ期的EC-LNI阳性者，术后进行辅助化疗也是必要的。

综上所述，胃癌中EC-LNI存在与肿瘤浸润深度、淋巴结转移、脉管瘤栓等多种因素相关。同时EC-LNI的状态及侵犯的个数还与患者预后密切相关。