1例以大叶实变首发的新型冠状病毒肺炎诊治的经验教训

付思雲 姚德厚 王怡 杨凌麟 袁泉 陆海英 刘涛 陈宇洁

关键词：新型冠状病毒肺炎 核酸阴性 大叶实变 经验教训

【中图分类号】R563.1 【文献标识码】A   【文章编号】1673-9026（2020）11-204-02

病例摘要：患者男性，36岁，武汉某二甲医院门诊医生，因“发热4天”于2020年2月24日入院。入院前4天下班后感发热（未检测体温），伴全身乏力，无咳嗽、咽痛及肌肉疼痛，自服“莲花清瘟胶囊4粒口服，每天3次;阿莫西林克拉维酸钾0.625g口服，每天2次”治疗2天自感发热无好转，测体温37.8℃。查血常规：白细胞5.35×109/L，中性粒细胞百分比68.9%，淋巴细胞百分比17.9%。C反应蛋白（CRP）：12.10mg/L。胸部CT提示：左肺下叶实变，见附图1。入院查体：T：39℃，P：99次/分，R：20次/分，BP：115/77mmHg，SPO2（未吸氧）：95%。闻及双肺呼吸音粗，左下肺湿性啰音。查咽拭子甲流/乙流病毒抗原阴性，H7N9亚型流感病毒检测阴性，血呼吸道九项病原学检测阴性。2019NCOV咽拭子检测阴性，血IgM、IgG阴性。肝功、肾功、电解质、血沉、大小便常规未见异常，血培养阴性。初步诊断：肺炎原因待查：病毒性肺炎？细菌性肺炎？给予莫西沙星0.4g静滴，每天1次;利巴韦林0.5g静滴，每12小时1次;重组人干扰素500万U雾化吸入，每12小时1次;胸腺法新1.6mg皮下注射，每周两次;阿比多尔0.2g口服，每天3次治疗[1]。

2月26日乏力不适稍加重，体温最高达40℃。复查血常规：白细胞4.23×109/L，中性粒细胞百分比70.7%，淋巴细胞百分比15.6%。CRP：26.35mg/L。胸部CT：左肺下叶实变较前增加，见图2。考虑感染控制欠佳，加用哌拉西林他唑巴坦2.25g静滴，每8小时1次;痰热清60ml静滴每天1次治疗。3月1日上述症状无缓解，考虑耐药金葡菌感染，停用莫西沙星，增加利奈唑胺0.6g静滴，每12小时1次抗感染治疗。检测鼻咽拭子、咽拭子、肛拭子2019NCOV核酸检测阴性，但血IgM、IgG均弱阳性。3月2日乏力改善，体温降至最高38.4℃。3月3日复查2019NCOV特异性抗体IgM阳性，IgG阴性，血常规：白细胞3.5×109/L，中性粒细胞百分比44.3%，淋巴细胞百分比32.1%。降钙素原0.08ng/ml，CRP：14.3mg/L。胸部CT提示：左下叶及右肺中叶病灶明显增大，左侧少量胸腔积液，不排除新型冠状病毒肺炎[2、3]，见图3。3月4日症状基本缓解，体温下降至36.5℃-37.3℃。停用莫西沙星，改阿莫西林克拉维酸钾0.625g口服每天2次，联合利奈唑胺抗感染。3月9日查白细胞4.18×109/L，中性粒细胞百分比57.8%，淋巴细胞百分比27.7%。CRP：1.5mg/L。咽拭子2019NCOV核酸检测阴性，血清IgG阴性，IgM阳性，胸部CT：双肺病灶较前明显吸收好转，左侧胸腔积液吸收，见图4。停用所有抗生素，给予继续重组人干扰素、胸腺法新、阿比多尔治疗，于3月13日出院。出院后体温均在37°C以下。3月28日随访：2019NCOV咽拭子核酸检测阴性，血IgG/IgM均阳性。4月12日咽拭子2019NCOV核酸检测阴性，血IgM阳性，IgG弱阳性。6月20日咽拭子2019NCOV核酸检测阴性，血IgM阴性，IgG阳性。

图1：2月26日胸部CT：左肺下叶前基底段实变

图2：2月29日胸部CT：左肺下叶前基底段实变减少，但范围增大至整个下叶基底段，伴左肺下叶细支气管擴张，左侧胸腔少量积液。

图3：3月3日胸部CT：左肺下叶前基底段及右肺中叶病灶范围增大，左肺下叶后基底段局部病灶明显吸收，左侧胸腔少量积液。

图4：3月9日胸部CT：双肺病灶明显吸收好转，无胸腔积液。

讨论：

新型冠状病毒属于冠状病毒β属，对加热等物理和许多化学消毒剂敏感。新冠肺炎患者在潜伏期即有传染性，发病后 5 天内传染性较强[1]。本例病人疫情期间在发热门诊工作，在武汉且有新冠肺炎患者直接或间接接触史。按照国家卫健委2020年2月18日发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）》具有相应的3项临床表现，但缺乏病毒核酸检测阳性的证据。所以仅考虑为新冠肺炎疑似病人。不能放弃细菌或非特异性病原体感染导致肺炎的诊断，因此选择了同时应用抗生素治疗[4、5]。

但在诊疗过程中，发现患者血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性先后转阳。正好在2020年3月3日颁布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》新增了“3.血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性;血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急性期4倍及以上升高。”可以作为确诊依据[6]。故后来停用了抗生素继续应用增强免疫力及抗病毒治疗，患者病情得到明显好转。

经验及教训：通过本例患者的诊治，结合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）》[7]总结如下经验教训供大家参考：

1.正确选择确诊手段。本例患者一直应用咽拭子检查病毒核酸，据报道目前咽拭子核酸检测阳性率仅为30-50%，其阳性率低于鼻咽拭子[2、3]。也可能取标本方法不完全正确或本身携带病毒量较低，可能影响了确诊的及时性。在当前检查不能确诊的情况下，还应该进行诱导痰、支气管肺泡灌洗液及肺活检组织核酸检测加大确诊的可能性。世界卫生组织最新指南[8]也表明：病毒核酸检测阳性可以作为新型冠状病毒感染确诊的金标准。近期以广州呼吸健康研究院为第一研究单位发表的论文初次描述了SARS-CoV-2 IgM-IgG联合抗体检测试剂研发及诊断中的应用，经过多中心临床标本检测评价该试剂敏感性高达88.66%，特异性高达90.63%，明显高于单抗体检测[9]。目前各实验室均成功研发出便捷、快速、安全的试剂盒，可作为病毒核酸检测阴性患者的补充检测手段提高临床诊断率。尽管目前看来有假阳性存在的可能性，但通过动态监测，是完全可以作为确诊措施的。

2.肺部影像学表现。该患者虽然症状不重，发现时就以单侧大叶肺实变为主要表现，与指南指出的肺部磨玻璃影表现不太相同。加上当时没有检测到细菌及其他非特异性病原体阳性证据，按且照肺炎链球菌及其他非特异病原体肺炎经验性治疗效果并不佳，间接支持为单纯新冠肺炎。据华中科技大学同济医学院附属协和医院放射科和武汉市金银潭医院放射科联合团队对两院81例新冠肺炎患者的CT影像资料进行了回顾性分析。该研究发现COVID-19肺炎主要CT表现为双侧（79%）、肺外周分布为主（54%）以及边界不清（81%）磨玻璃影（65%），多累及右肺下叶（27%）。发病1-3周内，病变迅速从单侧、局灶性病变进展为双肺弥漫性磨玻璃影，后期合并实变[10]。而本病例发病时胸部CT即以实变为主要表现，具有特殊性，易漏诊。因此新型冠状病毒肺炎影像学表现早期除了典型磨玻璃影，仍可表现为单侧的大叶实变。

3.抗生素的应用。虽然患者为新冠肺炎疑似病人，在不能排除细菌及非特异病原体感染的情况下，是否应该联合应用抗生素？由于该患者发病在新冠肺炎流行的早期，大家对其认识不充分，仅根据部分专家的经验分享选择了联合应用抗生素[4、5]，但第六版指南里已经明确指出：避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物[1]。本例患者由于早期沒有取得细菌感染的证据，考虑医务人员感染基本是院内感染，选择了联合抗感染治疗。虽然本例患者预后还好，但没有足够证据使用抗生素，对患者而言很容易造成二重感染。尤其是危重症患者，二重感染会导致病情恶化如雪上加霜。因此，对于新冠肺炎高度疑似患者，一定要尽早通过多种途径进行鉴别诊断，尽可能避免抗生素的不适宜应用。

参考文献：

[1]国家卫生健康委及国家中医药管理局≤新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7652m/ 202002/54e1ad5c2aac45c19eb541799bf637e9.shtml。P8.

[2]张瑞，李金明. 如何减少新型冠状病毒核酸检测的假阴性 [J]. 中华医学杂志，2020，100 （11）：801-804.DOI：10.3760/cma. j.cn112137-20200215-00288.

[3]莫茜，秦炜，傅启华，等.正确认识新冠病毒核酸检测的影响因素[J].中华检验医学杂志，2020（43）. DOI：10.3760/cma.j.issn. 1009-8158.2020.0002.

[4]刘又宁.关于新型冠状病毒感染疾病治疗药物的思考[J].中华结核和呼吸杂志，2020，43 （03）：161-162.

[5]杜斌，邱海波，詹曦，等.新型冠状病毒肺炎药物治疗的思考[J].中华结核和呼吸杂志，2020，43（03）：173-176.

[6]国家卫生健康委及国家中医药管理局≤新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）http：//www. nhc. gov. cn/ yzygj/ s7653p/ 202003/ 46c9294a7dfe4cef80dc7f5912 eb1989.shtml。P11.

[7]国家卫生健康委及国家中医药管理局≤新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版）http：//www. nhc. gov. cn/ yzygj/s7652 m/ 2020 08/475d0199d34c4cac840eb 7998fad444f.shtml P12.

[8]WHO（2020）Clinical Management of Severe Acute Respiratory Infection When Novel Coronavirus （nCoV） Infection is Suspected. WHO Interim guidance www.who.int/publications-detail/clinical -management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-（ncov）-infection-is-suspected.

[9]Li Z，Yi Y，Luo X，et al. Development and Clinical Application of A Rapid IgM-IgG Combined Antibody Test for SARS-CoV-2 Infection Diagnosis[J].J Med Virol，2020，doi：10.1002/jmv.25727.

[10]Shi H，Han X，Jiang N，et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan，China：a descriptive study. The Lancet. Published online February 24，2020.

*通信作者：陈宇洁，Email：m17761273315@163.com.

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