血液透析患者合并双下肢动脉闭塞症1例

孙宁 李菁 贾晓丹

摘要：动脉粥样硬化闭塞症是一种全身性疾患，可以发生在全身大中动脉以及腹主动脉远侧及髂-股-腘动脉最常见。本文讨论了一例血液透析患者合并双下肢动脉闭塞症，分析其病症以及治疗措施。

关键词：糖尿病，尿毒症，血液透析，下肢动脉硬化闭塞症

【中图分类号】R457 【文献标识码】A   【文章编号】1673-9026（2020）11-187-01

1、病例资料

患者男性，74岁，因“肾功能异常3年，双下肢疼痛3天”入院。既往高血压病史10年，糖尿病病史3年。2008年诊断为“慢性肾功能不全失代偿期、双下肢动脉闭塞症”。给予对症治疗。此次入院前3天双下肢疼痛加剧来我院治疗。查体：血压150/70mmHg，心率90次/分，心肺体格检查无异常。双下肢皮温减低，双侧股动脉波动消失，左足3、4趾干性坏疽，无破溃，左下肢伸直受限。右下肢未见明显破溃及坏疽。辅助检查：血红蛋白66g/L，肌酐750umol/L，尿素30.0mmol/L，血钾5.7mmol/L，二氧化碳结合力22mmol/L，。双下肢动脉超声：右侧股浅、股深动脉内可见强回声，管腔内彩色血流颜色暗淡，血流速度减慢。左侧股总动脉内可见多处强回声，较大者长度11mm，厚度2.5mm.。左股浅动脉内充满弱回声，彩色血流消失。左胫前、右胫后动脉彩色血流消失。双侧腘动脉，右胫前、左胫后动脉血流速度明显减慢。患者入院后经降血压、纠正贫血、改善循环及血液透析治疗，患者肾功能明显改善，但双下肢疼痛无明显缓解。入院一周后因双下肢疼痛不能耐受即出现急性左心衰竭表现，经积极扩冠、强心并加强血液透析治疗，患者病情平稳后行选择性下肢动脉造影术及髂动脉支架植入术。手术过程顺利。术后给予阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷口服抗血小板聚集;低分子肝素抗凝预防急性血栓形成;加强降脂治疗，稳定动脉粥样硬化斑块;预防感染。术后4小时，患者突然出现呼吸困难，端坐位，心率140次/分，血压235/120mmHg，双肺大量湿罗音。立即给予西地兰、硝普钠等药物治疗，并给予CRRT治疗，患者病情逐渐平稳。术后一周出院。随访：术后一个月仍有双下肢疼痛，可耐受，无心功能不全表现，双下肢皮温正常，股动脉、足背动脉可触及;术后三个月，无明显双下肢疼痛，无心功能不全表现，双侧股动脉搏动正常，足背动脉搏动正常。左足3、4趾表皮逐渐脱落。

2、讨论：

动脉粥样硬化闭塞症是一种全身性疾患，可以发生在全身大中动脉以及腹主动脉远侧及髂-股-腘动脉最常见。高血压、糖尿病、高脂血症等均是导致该病发生的高危因素。下肢动脉闭塞症能够使下肢动脉管腔狭窄，影响下肢的血液循环，临床可表现为间歇性跛行、静息痛、缺血性溃疡等症状。血管造影是诊断下肢动脉粥样硬化的金标准。手术治疗仍是有效的治疗手段。动脉粥样硬化本身是一种炎症性疾病，机体的炎症状态与心血管疾病有关。ESRD患者存在微炎症状态，微炎症与患者进行性炎症性疾病如动脉粥样硬化有关，主要表现为全身循环中炎性蛋白、炎性细胞因子升高，破坏内皮细胞表面的正常稳态，并和其他因素共同导致动脉粥样硬化形成，从而增加心血管发生危险。当尿毒症患者合并心功能不全时，任何一项诱因均可引起急性左心功能衰竭，加重病情发展，危及生命。因尿毒症患者在刚开始进行血液透析时，大部分患者存在容量负荷过重且尿量明显减少，故在手术前应充分评估患者血容量，手术中应用造影剂时避免使用过多，加重患者容量负荷。积极治疗原发病，并采取积极有效的治疗措施，如充分血液透析治疗及外科手术干预治疗，不仅能够挽救患者生命，同时还能提高患者生活质量，延长生命。

参考文献：

[1]张柏根.外科学.第7版.北京：人民卫生出版社，2008.1.

[2]李宓.血液透析并发症.西安.第四军医大学，2007.5.

武警辽宁总队执勤支队卫生队  北部战区总医院血液净化科  沈阳  110005