根尖切除术后导致微裂形成的研究进展

董春燕 卢永超 刘海英 徐子琪 张韶君

摘要：随着口腔手术显微镜、显微器械及超声器械的发展，显微根尖外科手术较传统根尖外科手术具有明显的优越性，大大提高了临床治疗成功率。尽管技术和设备有所改进，但根尖切除术后需要进行根端的倒预备、充填，这可能会削弱根部结构，导致根尖微裂的形成、微渗漏的发生，甚至根折，造成手术的失败。本文就根尖切除术后根尖可能出现微裂发生的影响因素进行探讨。

关键词：根尖切除术;微裂;超声预备器械;倒预备;倒充填

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A   【文章编号】1673-9026（2020）11-163-01

根尖切除术是通过刮除根尖周病变组织并切除感染根尖，处理根尖残端，利用血块机化而使钙化物质沉积，以促进尖周病愈合的外科方法[1]。目前，显微根尖外科手术以其独特的优越性，运用较为普遍。在显微根尖外科手术中，建议使用手术显微镜和超声设备切除根尖约3 mm，并进行根尖倒预备制备出一个洞壁平行且同步于根管解剖轮廓、深度至少达到3 mm的Ⅰ类洞型，从而实现消除病因、防止根尖周组织的再次感染的目的[2]。虽然现代显微根尖外科手术较传统根尖手术显示出明显的优越性，成功率可高达89%–94% ，但是不可避免的也可能会发生根尖微裂、根折的意外，导致手术的失败[3-5]。微裂发生后，随着时间的推移可发生微渗漏，引起感染;根管内应力分布变化，抗折性能降低，在持续的负荷压力下发生根折的可能。故而，探讨影响根尖手术后微裂形成的因素非常重要。本文就此做一综述，以便为临床操作提供参考。

1 超声根尖倒预备

采用超声根尖倒预备技术较手机、手机加化学预备具有较强的根管清理作用，能有效的去除感染组织，但同时也由于过度的震荡增加了管壁微裂发生的风险。超声器械进行根尖倒预备导致微裂形成的因素可能有超声工作尖、超声功率、预备时间、牙齿本身的因素等。

1.1超声工作尖

超声倒预备工作尖采用不同的角度设计以对应不同牙位，使其可以平行于根管长轴方向进行预备，减少偏移的发生。并且由于工作尖比较小巧，根切斜度可到达0°—10°，术中的去骨量也相应减少。超声工作尖种类也有多种，如不锈钢、金刚砂、钨钢碳镍钛尖等。Bramante CM等的研究显示不锈钢尖制备的根腔裂纹发生率较金刚石尖高，但是两者间无明显的统计学差异。也有研究显示不锈钢尖、钨钢镍钛尖超声预备，根切面未发现微裂产生，金刚砂尖根尖预备的时间较短、微渗漏发生率较低。Ishikawa H 等使用不锈钢、金刚砂、钨钢碳镍钛尖分别进行根尖倒预备，结果显示根切面都有微裂的发生，但是其差别无统计学意义。超声工作尖与根切面碎屑、微裂的形成有关，不同种类的工作尖在作用于不同的牙齿时也可能会出现不同的结果。

1.2超声功率

根尖外科手术时所用的超声功率大小与微裂的发生有关，在超声高频震荡的同时，可能会引起根尖微裂的形成，微渗漏的发生。有研究显示运用不锈钢超声工作尖进行根尖倒预备时，较大的功率使用相对于中等功率来说造成的微裂数量多，边缘质量也较差;大功率超声技术根面产生的微裂数量较多、范围较广，中等功率的超声震荡则会减少裂纹的产生，而低功率超声预备虽然产生的微裂数量少，根管边缘破坏性小，但是对牙胶的清除率很低，会导致根尖封闭不严密，且低功率超声预备费时较多。Gray G J等研究却没有发现功率对微裂产生具有差异性，认为超声预备不会引起根裂的发生，仅是预备功率越大，使管壁及边缘处产生一些碎裂，相比较而言手机预备的窝洞边缘较完整。另外，倒预备的时间也可能是影响微裂产生的因素之一。预备的时间过长会使超声尖对根管的震荡增加，加大微裂产生的可能性。金刚砂尖较不锈钢尖的预备效率高，且其与功率高低无关，同时金刚砂尖出现微裂数量少于不锈钢尖。临床操作前应熟悉新器械的使用说明，选用正确的工作尖及功率，避免过度预备。

1.3 預备的宽度

根尖切除术后根尖需要倒预备制备出一个与牙长轴向平行、洞壁平行深度至少达2.5-3 mm的窝洞，以容纳充填材料、密封根尖区域。但是我们的根管系统复杂多变，管壁应力也存在一定的极限值，稍有不慎将会造成不好的后果。Wilcox等的研究显示，预备根管的直径与根管壁应力成正相关，当预备的宽度达到30%时，可见牙本质微裂出现。张燕等得出了相似的结论，其研究表明当预备宽度到达根管直径的40%以上时就比较容易发生根折。

2 根管倒充填

根尖倒预备后，需要在根管系统与根尖周组织之间建立一个严密的屏障来封闭所有暴露于根尖周组织的根管系统。在操作过程中，充填材料的使用、施加的压力等多少都会对根管产生一定的力，从而增加根管微裂及根折发生的概率。经过多年的发展，倒充填材料也取得了较好的进步，目前临床上常见的倒充填材料有无机三氧化物聚合物MTA、MTA基根管封闭剂CPM、波兰水泥、纳米树脂类及生物瓷类材料等，它们较传统的根管倒充填材料具有较好的抗边缘微渗漏、生物相容性和抗菌效果。但是如无机三氧化物聚合物MTA在固化的过程中发生膨胀，使密封性增大，同时也加大管壁的侧向压力，让倒预备后剩余的牙本质壁产生微裂的概率加大。

3 牙齿本身因素

牙齿解剖本身的复杂性、抗折性能、牙本质壁厚度及牙周状况等均可对微裂造成影响。比如椭圆形和不规则根管更易发生微裂;牙周膜包绕牙根可缓冲加于牙根上的外力。行根尖外科手术的牙齿多为再治疗的死髓牙，该牙齿失去了牙髓的营养、防御和修复功能，变的比较脆弱，抗折能力降低;根管治疗等操作使牙齿的完整性遭受破坏，抗折性能受到不同程度的影响。在进行根尖切除、倒预备，甚至充填的过程中会加大根裂的发生几率。在倒预备的过程中，超声根尖倒预备减少根尖切除的斜度、增加长轴向窝洞预备、保存更多的健康牙体组织。同时，由于洞型的要求进行窝洞预备使剩余牙本质厚度变薄，加大了根裂甚至根折发生的风险。

4 医源性因素

有许多关于根尖外科手术治疗后牙齿发生根折的报道，但是多数的研究还局限在体外离体牙的研究。体外离体牙可能在拔除、储存等环节使牙本质变性，而体内环境下由于牙齿周围支持组织的缓冲作用，阻止裂纹的延伸、减少牙齿脆性增加。在尸体上进行原位牙齿超声预备时，微裂发生的数目和程度较体外牙低，更甚者不引起微裂的发生。在需要进行根尖手术病例的诊断、治疗及预防等过程中，由于医生的各种措施不当，如对于手术适应症判别不当、根尖手术操作不熟练等引起过度预备、侧穿、根折的发生。

5 小结

显微根尖手术中超声波器械产生的牙根腔比传统牙钻清洁，集中，更保守，改善了治疗质量，但是引起微裂的风险依然存在。本文分析了一些导致微裂形成的因素，其中根尖倒预备方面占据的比重较大，应引起我们足够的重视。对于根尖手术后引起微裂，甚至根折形成的原因探讨的研究较少，后面我们应该多做一些临床数据统计及相关实验研究，方便我们临床上进行根尖手术时采取有效措施降低微裂有关的危险因素，加大根尖手术的成功率。

参考文献

[1]Arx T V . Apical surgery：A review of current techniques and outcome[J]. Saudi Dental Journal，2011，23（1）：0-15.

[2]Holliday R . Cohen's pathways of the pulp，10th edition[J]. British Dental Journal Official Journal of the British Dental Association Bdj Online，2011，210（5）：242.

[3]Tsesis I，Rosen E，Taschieri S，et al. Outcomes of surgical endodontic treatment per formed by a modern technique：an updated meta-analysis of the literature. J Endod 2013;39：332–9.

[4]Taschieri S ，Bettach R ，Lolato A ，et al. Endodontic surgery failure：SEM analysis of root-end filling[J]. Journal of Oral Science，2011，53（3）：393-396.

[5]Kim S ，Kratchman S . Modern Endodontic Surgery Concepts and Practice：A Review[J]. journal of endodontics，2006，32（7）：0-623.

*通訊作者：张韶君。

滨州医学院口腔医学院  山东烟台  264003  山东省千佛山医院口腔科  山东济南  250014