医养结合机构标准化构建的重要性探讨

吕一星 冯彤 覃岳香 李晓悦 郑儒春 罗昊宇

目前我国老龄化进程加快，据《中国老年健康研究报告（2018）》的数据，截至2017 年底，全国60 岁以上老年人口已经达到2.41 亿人，占总人口的17.3%，占全球老年人口数的1/4，65 岁及以上人口达1.58 亿人，占总人口的11.4%。我国失能和半失能老年人近4 000 万，其中完全失能老年人约1 000 万，总体显现出总量规模大、增速快，老年抚养比持续上升、老年人失能比例高，慢病负担相对重等特点[1-2]。人口老龄化形势日趋严峻，人口老龄化的问题需要得到进一步的重视，完善健康养老的一系列政策体系，营造适应的社会环境，加快老龄事业和产业发展势在必行[3]。相对独立的医疗卫生、养老服务体系难以满足老年人多层次、多样化健康养老需求，亟须推进医养结合机构的建设[4-5]。结合医养结合服务发展现状和政策，我中心组织医养结合及医疗质控方面专家，结合医疗卫生系统的医疗管理“十八项核心制度”的关键内容，采用方便抽样的方式赴部分省市的医养结合机构进行调研走访和座谈，对急救系统、病区系统、医技医辅系统、后勤保卫系统、诊疗信息网络系统、物资设备供应维护系统等重点部门和部位进行调研，访谈管理及相关职能部门负责人、员工与老年患者。通过调研情况了解到，部分地区对于医养结合的标准不统一，工作推进情况不统一。理想的医养结合模式是居家养老家庭为核心、社区为依托、专业化服务为依靠，着力为居住老年人有效提供社会化服务以解决其生活困难。

1 部分省市医养结合机构发展现状

1.1 医疗资源基本情况

1.1.1 医养结合机构中卫生从业人员数 根据2018 年度统计工作人员呈现逐年递增的趋势，随着医养结合工作不断的深入开展，包括医技人员、管理人员和后勤人员，工作人员的数量也在跟随着稳定上升，从专业占比看，其中最多为护士，接近半数，其次为医师。医养结合机构相对专职人员少、人员流动大，医护专业人员晋升渠道未打通。人员、设备等配置正处于无标准阶段，可看出我国在政策的引导和鼓励下，部分医疗机构正在转型阶段。

1.1.2 医养结合机构中医疗需求情况 根据2018 年度统计，各省市医养结合机构床位总数均呈现正向递增的趋势。随着医养结合工作不断的深入开展，医养结合机构中的医疗机构床位数量也在稳步上升，其中江西省、湖南省、贵州省、陕西省2017 年度增长较快，吉林省、黑龙江省、云南省、新疆维吾尔自治区2018 年度增长较快。由于统计标准不一、理解不一，各省之间的统计结果差距较大。

1.2 医疗规范管理情况

1.2.1 医疗文书管理情况 根据实地调研可发现，虽绝大多数医养结合机构中的医疗文书管理均符合《病历书写基本规范》要求，但是因医疗机构与医养结合机构收治的患者病情、管理模式均有所不同，传统的病历书写要求，制约着医养结合机构的管理模式创新，增加成本，不符合医养结合机构特点，目前没有出台专门的医养结合医疗机构相应的文书管理标准。

1.2.2 药事管理情况 药物管理医疗机构办养老机构的管理均基本完善，养老机构办医疗机构普遍处于不合理的状态，很大一部分的药物均由护理人员把控，专业的药事人员配备不足，对于管理乱的情况，目前没有相关的政策标准进行统一规范，这在老人日常用药的时候存在很大的风险。具备资质的临床药师数，虽然正向增长，但是仍然缺口太大。

1.3 其他方面

1.3.1 服务内容和数量 根据2018 年度统计，各省接受医养服务的老年人次数均有所增长。随着医养结合工作不断深入开展，医疗需求、康复需求、生活照料需求、健康管理、保健咨询、精神关怀需求、安宁疗护需求不断加大，在未来的发展进程中，康复、医疗、护理、中医药服务、药事服务仍将会是老年健康服务的重点，从数据看需求量最大的前3 位是药事服务、生活照料服务和医疗护理服务，反映这些是医养结合机构最大的需求。相对而言，老年评估和健康教育指导比较少，针对慢病管理服务和人文关怀方面的服务也较少。医养结合机构服务内容多样，数量巨大，但是目前没有针对每类的服务标准，不易进行监管和政府付费。

1.3.2 培训情况 根据统计结果，目前的培训均是针对护理人员的，更大的侧重点在于老年人的日常护理，而没有涉及到营养、疾病预防、心理、急救措施等，只能保障老年人的日常活动，不能保证生活质量。目前需要按照标准培训出来的大量老年行业相关的高学历、高技术人才来保障老年人的权益。

1.3.3 设备耗材管理 在基本诊疗设备、急救设备及其他相关设备配备方面，大部分医疗机构为主体的医养结合机构已经配备了基本设备，包括基本诊疗设备、急救设备以及康复设备。据调查，大部分省市的养老机构为主体的医养结合机构并未配备自动体外除颤器（AED）。设备的日常维护，各个省市的完成度均很好。目前没有统一的标准规定医养结合机构应该配置什么样的设备和设施。

1.3.4 志愿服务和人文关怀 现在的养老行业，除了注重护理质量，还要注重心理的干预，在志愿服务和人文关怀方面，均制订了保护患者的人格尊重权等权利的保障制度和措施，有完善医务社工和志愿者管理体系，志愿者服务和医疗服务均设有专门管理部门。

2 学会团体标准的设立

中国老年医学学会医养结合管理部和标准化管理部根据目前医养结合情况，设立了医养结合服务机构设施设置基本要求[4]。涵盖养老服务设施设置要求，餐厅设置要求，室内居住设施设置要求，电气照明设置要求，康复设施设置要求，医养结合服务机构设施特殊安全要求，信息化设置要求，文化娱乐用房，医疗设施设置要求等。设立了各个级别医养结合机构的要求，申报方法以及审核流程以及医养结合服务机构各个等级评定内容。涵盖护理服务，医疗服务，医养结合服务机构设施设置基本要求，建立基本的管理制度等，丰富了在医养结合方面标准的空白。

2.1 基本管理制度

符合GB/T 35796 要求，包括但不限于办公管理制度，包括出入院管理及随访制度；服务管理及质量控制制度；医师查房会诊制度；医疗操作查对制度；健康管理及病历书写制度；应急值班制度；医养机构双向转诊及“绿色通道制度”；信息管理制度；人力资源管理制度；财务管理及专项资金管理制度；后勤管理制度；安全管理制度，包括但不限于食品安全管理制度、设施设备安全管理制度；医疗废弃物管理制度。

2.2 医养结合服务机构设施特殊安全要求

2.2.1 室外环境要求 医养结合建筑平面内出入口、通道、走廊和房间门口无障碍通道设计应符合相关国家建筑规定；低层养老建筑楼梯踏步前缘不应突出，踏面下方不得透空；楼梯地面应采用防滑材料，所有踏步上的防滑条、警示条等附着物均不应突出踏面，上下楼梯墙面应安装扶杆；医养结合设施各出入口、走廊、楼梯间、电梯厅和电梯轿厢等场所应设置安全监控设施。

2.2.2 室内环境要求 医养结合设施内厅、长廊应设置休息座椅；老年人居住用房走廊应设置扶杆；老年人居住用房宜设置阳台，开敞式阳台栏杆高度不应低于1.10 m，且距地面0.30 m 高度范围内不宜留空，开敞式阳台应做好雨水遮挡及排水措施；严寒及寒冷地区、多风沙地区老年人居住用房宜设封闭阳台。多层或高层建筑及失智老年人居住用房宜采用封闭阳台；医养结合机构辅助设施应利于老年人方便和安全，应具有防碰撞伤害性保护措施和防滑倒措施；老年人居室、活动场所的各种设施设备应安全、稳固、无尖角及尖锐棱边部分；失能、失智老人床位应安置床档；介入老人床位应设置防护垫、安全扶手等；老人居住用房床头、厕所、浴室、公共活动用房、康复与医疗用房应设紧急呼叫装置，呼叫装置高度距地宜为1.20 ～1.30 m，卫生间呼叫装置高度距地为0.40 ～0.50 m；老年人健身康复、文化娱乐和休闲活动场所应设置电视监控系统及呼叫报警系统。

3 建立国家级标准的必要性

党的十九大指出，人民健康是民族昌盛和国家富强的重要标志。在社会主义进入新时代的背景下，人口老龄化也进入“新常态”，构建养老、孝老、敬老政策体系和社会环境，推动医养结合，加快老龄事业和产业发展。十三届人大二次会议政府工作报告指出，要大力发展养老特别是社区养老服务业，改革完善医养结合政策，使老年人拥有幸福的晚年。目前，我国多种多样的养老服务机构发展迅速，以医疗资源和养老资源有机协同为一体的新型医疗护理、养老照护、康复养生型的养老服务也在全国各地广泛开展[6]。为引领、促进和规范医养结合服务机构的发展，亟需制定医养结合服务机构服务标准来助推医养结合工作顺利进行[7]。

3.1 因地制宜的设定标准并推广

充分利用学会和各个省市探索的亮点制定标准，可以有利于在全国范围内快速推进医养结合工作。调研发现，虽然每个省市均不同程度上进行了医养结合的探索，均各有所长，但是也均存在不同程度的缺陷，很多很好的闪光点没有得到大面积的推广[8]。医养结合模式各自探索，没有连接点，建立统一的标准可以节约其他省市在独自探索过程中的成本，将成熟的标准在全国范围内推广[9]。目前我国养老行业、医疗行业分别归属于不同部门管理，尚未建立完善的医养结合服务机构管理体系。各部门分管职能不明确，且缺乏相应的监督机制，造成老年人工作主管部门交叉重叠，责任无法明确[10]。一些学会和行业组织已有的养老服务的行业标准和服务标准也过于笼统粗糙，可操作性差。随着我国社会养老服务体系不断完善，以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的社会养老服务体系已经基本建成，但是当前我国医养结合养老服务存在目标群体模糊、核心功能提供不明确等问题，在提供具体的医养结合服务内容之前，缺乏统一的标准，很难做到服务内容与服务需求相吻合[11]。

3.2 制定专业人才培训标准

制定标准可以有利于培训专业人才，保障老年人的服务。目前人员配比没有固定标准，大部分老年服务工作者均面临一个人服务人数过多或者配置不合理的情况，不能充分保证康复、养老、医疗、营养、心理等各方面的照料，服务质量大大打了折扣[12]。新常态下要破解的难题仍然是供给总量不足，资源配置不合理[13]。在人才培养方面，很多国家均存在老年照护相关的高等教育，而我国目前在老年照护这个领域几乎没有储备专业人才，一是因为人们的思想未能转变过来，二是是缺乏对口的人才培训及教育管理，养老机构服务人员的资格认证、职称评定目前还是归属于职业鉴定中心。三是不归属于教育体系，造成这个行业的从业人员教育资源偏低，服务质量得不到保障[14]。

3.3 明确各类机构的职能和定位

统一制定医养结合养老服务各类机构的行业标准，依据各种机构职能的不同进行分类别，分等级管理，完善各项审批机制，加强政府监督作用，确认工作落实情况，促进养老服务业标准化，保证服务质量[15]。在人才储备方面，国外有老年照护本科、硕士、博士，而我国在老年照护领域几乎没有专业人才的储备。加强部门间的统一协调，可借鉴日本厚生省下设老健局的模式，设立高一级的统筹协调部门，统筹协调区内养老医疗资源[16]。

4 小结

在促进老年健康服务产业中，政府应积极发挥带头作用，通过一系列的政策增进各个医养结合机构的积极性，让社会各界进行监督，在减少资金投入的同时，加快建设养老服务体系，相关标准的制定刻不容缓[17]。在这套标准体系中，应涵盖从居家适老性改造，紧急情况救助，服务人员准入资格，老年人综合评估、慢性病管理等多个方面，从而能够在较短时间内建立具有较高的医养结合机构。统一医养结合相关建设标准、人员配置标准、服务标准、文书书写标准、收费标准、信息化建设标准、管理规范等，制定符合我国医养结合机构的医疗卫生服务标准、医疗核心制度，及突发事件的应急预案、处理流程等。解决医养结合机构的服务性质、管理主体、工作对象和服务范围的问题，指导医养结合机构的建设与发展。研究制定医养结合相关标准规范，包括失能老年人评定标准、医养结合机构建设标准、康复护理规范标准等，推动逐步将符合条件的医养结合服务项目纳入医保支付范围，使老年人在健康、疾病、康复、长期照护、安宁疗护各阶段均能获得综合连续的医疗护理和生活护理服务，为今后对医养结合机构的规范管理和健康发展提供依据和保障。