庄河市医疗机构设备配置及医疗环境现况调查

1.中国医科大学附属第一医院 血管甲状腺外科，辽宁 沈阳 110001；2.辽宁省疾病预防控制中心 慢性非传染性疾病预防控制所，辽宁 沈阳 110005；3.庄河市中心医院 医务科，辽宁 庄河 116400

引言

近年来，随着我国经济实力的不断壮大，科学研究、技术实力得到了明显的提升，我国医疗卫生事业蓬勃发展，在医疗服务能力和质量上都取得了明显的提升[1]。习总书记在党的十九大报告中指出：“中国特色社会主义进入新时代，我国社会的主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需求和不平衡不充分的发展之间的矛盾”[2]。正是如此，随着人民生活水平不断提高和自身健康观念的加深，广大人民群众对医疗服务能力提出更高的要求。医疗设备作为现代医疗诊断和治疗中的关键工具，是提升医疗技术和医疗服务质量的关键一环。就当前辽宁省医疗器械配置的情况来看[3]，各级医疗机构医疗设备的资源配置存在着较大的不均衡性，在大型医疗设备选购方面多数购置了进口设备，而在基础医疗设备上则以国产医疗设备为主。同时，都勇等[4]就制约辽宁省医疗器械配置的因素进行了探究，进口设备价格高、高端国产医疗器械不能满足部分医疗机构的诊疗需求、售后服务能力较差、医疗器械采购周期长、程序繁琐等因素成为影响基层医疗机构配置和利用的关键。

自2015年来，我国国务院陆续出台了《中国制造2025》[5]《“健康中国2030”规划纲要》[6]等重要文件，加大对国产医疗器械的扶持力度，促进国产设备向基层医疗机构的配置，扩大国产医疗设备的市场占有率。2016—2020年是我国第十三个五年规划的重要时期，“十三五”深化医药卫生体制改革规划指出，我国要建立科学合理的分级诊疗制度，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序[7]。大力推进面向基层、偏远和欠发达地区的远程医疗服务体系建设，鼓励打破行政区域限制，推动医疗联合体建设，实现医疗资源有机结合、上下贯通。为此，庄河市将加入“辽宁省创新诊疗装备区域应用示范项目”重点研发计划中来，推动国产医疗设备在本地区基层医疗机构中的配置和利用，进一步提升区域内整体的医疗服务能力，改善当前的医疗环境。因此，有必要在对庄河现有医疗器械配置与利用环境进行全面、系统调查评估的基础上，为建立和实施有针对性、实效性的配置方案、技术方案和服务模式建立起国产创新医疗器械支撑，基层服务能力提升的集成创新解决方案提供扎实的理论依据。

1 对象和方法

（1）访谈对象：根据项目组制定的执行手册要求，本次拟访谈人员及数量要求：庄河市卫计局局长1人、主管设备配置的卫计局局长1人、主管设备配置的处长（科长）1人；庄河市全部二级、三级、民营医院及部分一级医院院长或主管设备的院长1人、设备科长1人；卫计局负责医保的局长1人、处长（科长）1人，卫计局负责新农合的局长1人；主管卫生信息的卫生局局长或处长（科长）1人；示范区二、三级医院主管信息的院长或信息科（科长）1人。

（2）研究方法：根据项目执行手册中制定的《2018—2020年本地各级医院医疗器械配置计划访谈提纲（卫计局）》《2018—2020年本地各级医院医疗器械配置计划访谈提纲（医院）》《本地医疗机构医疗重点疾病“筛诊治”及“双向转诊”医保报销政策访谈提纲》《基于云平台的远程服务信息中心访谈提纲》进行面对面的预约访谈。

（3）调查内容：当前各级医疗机构医疗器械的总体配置和利用情况；项目实施期间各级医疗机构配置新医疗设备的意愿情况；重点疾病早期筛查和规范化诊疗技术推广工作相关情况；远程会诊中心/云平台、医联体开展情况；重大疾病早筛、分级诊疗的相关医保报销政策现状及未来意愿。

（4）质量控制：所有访谈人员在参加项目组统一培训后，集中进行模拟访谈并对访谈能力进行互评，互评合格后方可执行最终的正式访谈任务。采访前需对受访人员进行电话预约，预约成功后采访当日需签订受访知情同意书，确保对采访内容回答的真实有效。采访过程需全程录音、留取照片并保存访谈原始材料。

2 结果

2.1 访谈基本情况

访谈于2018年6月21日全部完成，共计访谈15人，19人次。其中庄河市卫计委局长1人、主管医疗设备副局长/科长2人，庄河市各级医疗机构主管医疗设备院长/科长8人，人社局分管医保政策局长1人，卫计委负责新农合部分局长1人，卫计委主管卫生信息院长/科长1人，各级医疗机构分管卫生信息院长/科长5人。

2.2 访谈结果

2.2.1 当地医疗器械配置和利用情况

庄河医疗器械配置和使用的情况存在着较大的不均衡性，各级医疗机构的设备配置上也不尽相同。企业单位与事业单位设备资金来源均来自自筹资金，政府多年无财政拨款。

目前，政府不允许事业单位通过融资租赁等方式采买设备。事业单位自筹经费困难，许多设备已5年以上未更新，采买设备需求无法得到满足。设备采买困难主要在于资金来源紧张，政府缺乏财政支持以及不开放融资租赁等灵活的采买方式。事业单位精密设备，如电子胃肠镜、胆道镜、神经外科显微镜等倾向于购买进口设备，而心电图机、生化分析仪等小设备则倾向于购买国产产品。进口设备主要优势在于性能优良、稳定，售后服务有保障。国产设备主要优势在于价格便宜，维护成本低，普通设备性能与进口设备性能相差无几，且颇具价格优势，但是国产设备在精密设备性能以及售后服务方面都远不及进口设备。总体来说事业单位设备采购问题主要在于设备陈旧待更新与经费来源紧张之间的矛盾。

企业单位完全依赖于自筹资金进行设备采购，基于医院开展的业务种类的区别，对设备的需求主要是彩超、心电图机等相对非技术密集型的设备，精密设备主要是手术室麻醉机等基础但精密设备。因为企业单位资金相对充足，所以采购设备基本只考虑进口设备，国产设备保有率较事业单位更低。但设备更新通常较为及时。企业单位设备采购的主要问题是盲目信任进口设备，国产设备保有率低。

2.2.2 未来医疗配置的意愿与选择

市内二、三级医疗机构及民营医院在医疗器械配置方面具有较大的自主性，在无政府资金支持的情况下，也可通过自筹经费的方式来进行部分设备的采买。一级医疗机构存在较大的医疗设备缺口，虽全部的一级医疗机构均表示了强烈的医疗器械配置的意愿，但迫于缺乏政府财政支持、自筹经费困难而导致资金匮乏无力承担相应医疗设备采购的费用。市卫计委也表示希望在项目实施期间通过政府引导、财政支持、厂商让利、医联体互助等方式促进一级医疗机构基础和低中端医疗设备的配置，从而深化分级诊疗制度的实施、扎实基层医疗机构的建设步伐、加强区域内各级医疗机构的整体医疗服务能力。在设备品牌方面，针对能够满足基础医疗机构日常居民常规检查和诊疗需求的设备，例如心电图机、普通/彩色超声、全自动生化分析仪、血细胞分析仪、尿液分析仪等向国产品牌倾斜，而在高端医疗设备方面选择进口品牌还是国产品牌则需要根据设备的价格、整体性能、售后服务能力等进行权衡。

2.2.3 重点疾病早期筛查与规范化诊疗

庄河素有肺癌、胃癌和心血管疾病筛查的传统，在宫颈癌和乳腺癌方面，本市妇幼保健院为国家定点示范医院，2009年起按照国家“两癌”筛查要求对本市女性进行免费筛查。目前庄河市三级机构可以开展宫颈癌、乳腺癌、胃癌、肺癌、COPD、心血管疾病的早期筛查和规范诊疗。脑卒中可以展开早期筛查，但因人员技术水平不足的原因常不能开展规范诊疗。肠癌主要是由于缺乏必要的设备（电子肠镜）无法开展规范化诊疗。一级及二级医疗机构因其医疗设备缺乏、医疗技术薄弱导致服务能力较低，尚不能承担重点疾病的早期筛查与规范化诊疗任务。

2.2.4 远程会诊平台、医联体建设

庄河市医联体的建设形式较为丰富多样，包括远程诊疗、绿色转诊通道、上派人员进修等形式相结合，现已成立了以中心医院、中医医院为龙头的医联体建设心电会诊中心，其中中心医院负责下属14家单位，中医医院负责10家单位。对于云平台主要参与影像平台，云平台总体而言利用不足，主要的问题在于因缺乏相应管理机制导致上级单位不重视对下级单位提供技术支持，结果回复缓慢，漏诊误诊率高（缺乏有足够资历的医生进行诊断，通常是轮转医生或研究生进行诊断）等问题普遍存在。希望能完善相关机制，提高云平台的利用率，发挥出云平台应有的功能。关于具体通过云平台开展的各种疾病的分项具体数据，医院难以具体统计，只能给出总的例数。

2.2.5 医保报销政策

庄河市城镇居民医保工作由人社局分管，上级主管及政策制定统一归大连市统筹管辖。由于医保统一归大连管辖，所以政策改变浮动有限。城镇医保住院三级医院报销比例65%，二级医院75%，一级医院80%。职工医保在职大连范围内85%，退休人员92.5%。城镇居民医保门诊每季度180元，每年720元额度，报销比例45%。目前器械检查报销比例方面没有明显差异，但在使用国产材料（如支架、假肢等）方面有一定的倾斜。新农合工作由卫计局领导，已实现不同级别医疗机构诊治报销比例差异化，充分发挥引导、推进分级诊疗制度的作用，门诊可报销额度为200元，住院报销80%。乳腺癌、宫颈癌、胃癌住院报销比例为三级医院65%，二级医院为70%，起付线一级医院为100元，二级医院300元，三级医院500元。各种器械检查报销比例为一级医院及社区/乡镇/村卫生室80%，二、三级医院65%。

3 讨论

随着人民生活水平的提高，为满足人民日益增长的健康需求，进一步加强医疗体制建设，应加强基层医疗机构的整体服务能力，而医疗设备在提升基层医疗服务水平中扮演着重要的角色，因此重点是完善基本医疗设备的配置[8-10]。根据访谈结果，总体上看，庄河市的就医环境不容乐观，庄河市各级医疗机构在医疗器械配置的情况上表现出了极大的不均衡性，这与李爽等[3]研究结果一致，城市的医疗机构医疗设备的配置数量明显高于乡镇基层医疗机构。庄河市三级医疗机构目前的医疗器械配置尚可满足当地就诊患者的诊疗需求，但部分医疗设备已5年以上未更新的情况，很可能在未来几年间出现不能满足区域人群就诊需求的可能。一、二级医疗机构医疗器械配置情况存在较大缺口，乡镇医疗机构和社区服务中心对于基础的诊疗设备的需求十分迫切[11]，导致较难满足相应就诊人群的就诊需求，使得整体医疗服务能力减弱。究其原因在于近年来政府财政支持较少、设备招标采买过程繁杂、不开放融资租赁等灵活的采买方式，使得各级医疗机构不得不以自筹经费的方式进行设备的购置，但对于各级医疗机构来说设备价格昂贵、资金来源较为困难，即便有进行新医疗设备配置的意愿与计划也无法完全落实。

在进口与国产医疗设备的配置比例和选购方面，庄河市表现出了与当前大环境一致的结果，三级医疗机构的进口医疗器械数量明显高于一、二级医疗机构[12]，中高端医疗器械例如影像类设备、内窥镜及光学诊疗设备更倾向于进口[13]。而在基础医疗设备例如血细胞分析仪、尿液分析仪、生化分析仪、超声及心电图机等则以国产医疗器械品牌为主导。究其原因在于进口医疗设备厂家起步发展较早，能够较早进入医疗市场[11,14]，主要优势在于性能优良、稳定，售后服务有保障。虽然近些年来，在国家出台相关政策的扶持及市场机制不断完善下，国产医疗设备产业悄然崛起[15]，在基础检验类设备上取得较大的进展，低中端检验设备可达到进口技术水平[16]，但是国产设备在精密设备性能以及售后服务方面仍存在不及进口设备的现实。

医联体作为联通区域内各级医疗机构的一种形式，通过多样化的形式促进区域内医疗服务能力的提升。近年来，随着互联网技术的不断发展，“互联网+”时代为医疗卫生事业增添了更多的活力，如今基于医联体的多路径远程会诊平台[17]进一步促进了“大病去大医院，小病去社区”的分级诊疗制度落实，加强了基层医疗机构服务能力，在一定程度上解决了“百姓看病难”的问题。目前庄河虽已建立了心电会诊中心，但各医疗机构心电远程会诊平台的使用情况良莠不齐。在人口基数大、医疗机构人员技术能力较强、设备较新、类型较全的一级医疗机构中，远程会诊平台使用率较高且成熟，而在稍偏远地区，医疗机构电子化程度较低，医疗服务技术人员使用电脑网络能力较弱、医疗设备陈旧、性能较差、故障高的一级医疗机构，远程会诊平台的使用率明显降低甚至空缺。另一方面，上级医院存在着同一医务人员同时完成本院心电检查和平台会诊任务的情况，缺少专门管理和负责远程平台的诊断人员，这就造成了下级医院上传的诊疗数据不能得到及时有效的回复，使得下级医院的积极性被削弱，降低了远程会诊平台的整体使用率。各级医疗机构均表示愿意参与影像中心、检验中心、设备售后服务中心、专科医联体和培训中心的建设。同时也希望与其他大型三级甲等医院进行更广泛的合作。因此，医联体和远程会诊平台的建设成为了庄河市提升基础标准化建设、提升医疗机构诊疗能力的关键一环，通过远程会诊平台实现区域内医疗技术下沉，“线下”辅助“线上”的模式，使一级医疗机构、乡镇卫生中心、社区卫生服务中心使用网络平台实现向上级医院的诊断请求、技术支持、数据共享、便捷的“双向转诊”等，提升基层医院医疗服务能力。

庄河市医保统一归大连管辖，所以政策改变浮动有限，是否可采取新的医疗卫生及医保政策更好地引导城镇居民向基层医疗机构的分流及刺激基层医疗机构扩大医疗器械配置和利用，尚不明确。医保政策作为居民日常寻求医疗服务的一种保障，在一定程度上推动了“基层首诊制”“分级诊疗制度”及“双向转诊”等政策的落实和执行[18]，也在一定程度上促进了基层医疗机构医疗器械的配置[19-20]。因此，医保政策方面有必要进行更谨慎的思考与创新，在一定程度上改善现有的医疗环境。

4 结论

本文通过访谈调查的形式，了解庄河市当前各医疗机构医疗设备资源的配置情况及医疗环境现况，为“十三五”重点研发计划“辽宁省创新诊疗装备区域应用示范项目”的开展提供了科学的理论依据。本项目有望建立符合庄河市重点需求的国产创新医疗器械新配置解决方案，促进基层国产医疗器械利用的新政策解决方案，基于国产创新医疗器械的基层乳腺癌、宫颈癌、脑卒中“筛诊治”新技术解决方案，基于云平台的国产器械远程售后服务与检查结果远程会诊新服务模式。通过新解决方案和新服务模式在庄河示范区的集成应用，使国产创新医疗器械在基层配得上、用得了、用得好，显著提升基层常见病的服务能力，提升基层医院数字化、网络化和智能化水平。