跨文化视域下医患沟通问题分析与再思考*

陶思怡，梁立波，2**，刘 伟，吴雪松，薛羽芯，宋韦剑

(1 哈尔滨医科大学卫生管理学院，黑龙江 哈尔滨 150081，18756920522@163.com；2 国民健康社会风险预警协同创新中心，上海 200030； 3 哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081；4 青岛市城阳区人民医院人事科，山东 青岛 266100；5 哈尔滨医科大学大庆校区人文社会科学系，黑龙江 大庆 163000)

文化对疾病认知有着决定性的作用，并在医疗互动中扮演着重要的角色，因为个体如何感知、体验与应对疾病是基于其对疾病的解释[1]。近年来，文化多样性在不同工作场所变得越来越重要，在面临患者及其家属的人口结构变化的医疗卫生组织中尤其如此。医生和患者群体对疾病的看法、价值观和信念不同，并且医患双方在专业知识、文化水平等也存在不同程度的差异，造成跨文化沟通出现潜在的误解和困难[2]，与不同文化背景的患者进行沟通与互动也成为医生所面临的挑战。关于医患沟通的研究结果显示，虽然医生具备成功治疗患者的技术能力是必需的，然而由于医患沟通的技能与质量会影响患者满意度与依从性，从而影响身体和精神健康结果，因此有效的跨文化沟通更为重要[3-4]。对医疗服务提供者来说，在医患互动的过程中，无效的跨文化沟通也会给医生个体带来压力，导致焦虑和对工作的不满[5]。

基于此，在医患关系情境中，良好的跨文化沟通有利于减少医患之间的误解与冲突、提高护理质量[6]。本文在对跨文化沟通概念内涵解析的基础上，分析跨文化医患沟通存在的问题，提出跨文化医患沟通的建议，以期为临床实践中的医患沟通提供参考。

1 跨文化与跨文化沟通能力的内涵

跨文化(Intercultural)是指两种及以上不同文化背景的群体之间的交互作用，可以是不同国家、种族之间的文化跨越，也可以是不同职业群体、不同民族间的子文化交互作用。由于个体在种族(民族)、居住地、性别、年龄、信仰、教育、社会关系、所处群体等诸多层面都存在差异，因此人与人之间的跨文化差异广泛存在，并可以通过一定的方式测量跨文化程度。近年来，跨文化理论已经被广泛应用于传播学、心理学、教育学、社会学以及医学等研究领域，探索如何在不同的文化背景下实现双方关系的良性适应与权衡。跨文化沟通能力(Intercultural Communication Competence，ICCC)由跨文化能力、跨文化敏感性以及跨文化有效性发展而来，通常被称为与不同文化成员有效、恰当地互动所需的知识、动机与技能[7]。跨文化沟通能力在医疗卫生领域的许多研究都集中在特定的沟通行为上，包括在心理与情感上认同沟通对象的能力即移情、生活在不同文化中的经历以及说第二语言的能力，目的是为个体族群探索恰当且有效的沟通方式。

2 跨文化导致医患沟通存在的问题分析

2.1 医疗服务忽视了患者的文化习俗和背景

在医患沟通研究中，患者的民族和文化背景是一个重要但经常被忽视的因素[8]。在医学技术不断发展进步的同时，医疗服务也出现了忽视患者的信仰、习俗和心理需求等问题。医护人员更多的是通过仪器设备、检验获取患者的资料，将注意力集中在医疗程序上，而通过问诊来了解患者病史和文化背景的时间越来越少，以致与患者沟通互动时间较少的失调现象普遍存在[9]。对医生来说，患者成为一个需要医疗处理的生物客体，接受医生和护士的管理，机械地接受治疗方案，多被孤立地看待。医生所诊疗的也更多是生物医学意义上的疾病，而不是作为人本身的患者[10]。这种忽视患者感受的医疗服务模式，减少了患者针对疾病提出自身意见的可能性，轻视与患者的沟通与互动，可会导致误诊并违背患者的道德信仰，医患双方在情感与思想上的沟通日趋减少，最终造成医患关系的“物化”[11]。

2.2 医患之间的沟通障碍

医患之间的沟通障碍除了对文化差异缺乏理解，也有可能是源于在诊疗过程中出现的语言障碍或时间管理问题。在临床实践中，医患双方的有效沟通时间既少又困难，跨文化交流存在许多障碍。患者往往过于害怕或过度沉浸于患者角色，无法专注于沟通，而医生要么由于患者日益增多的客观原因而导致时间紧迫，要么过于专注技术[12]。具体表现为在沟通过程中，医生习惯于使用医学专业术语向患者解释病情，而患者存在理解障碍[13]；而患者在主诉时使用医生不能听辨的方言、俗语也可能让医生难以理解，加大了跨文化沟通的困难程度[10]。此外，部分患者由于受教育水平低或健康文化素养较低而导致经常会提供一些与疾病关系不大的经历描述，从医生视角来看，一些信息会影响正常的诊疗过程，因此在问诊中不愿听患者过多的与病情无关的诉说，有时会基于自己的临床判断打断或制止患者的话语[14]，这就可能使患者产生不满情绪，甚至迁怒于医生。

2.3 医患双方健康文化价值观存在差异而导致的医患冲突

跨文化沟通行为通常用文化价值的差异观来解释，诊疗关系中的文化差异可能会阻碍治疗过程，甚至导致治疗失败。此外，当医生和患者有不同的规范和价值观时，沟通的人际方面的平衡就很难找到[15]。文化价值观不同维度的差异影响着个体沟通行为的各个方面，如沟通的直接性、沟通过程中沉默的使用、对话的开放性等[16]。在卫生保健领域，不同文化个体对健康和疾病的不同看法以及跨文化沟通的多样性进一步使问题复杂化。由于医患双方对疾病与死亡的认知存在差异，医生与患者对疾病的意见不一致造成了医患沟通过程中的裂缝，而医学的客观性与患者对诊疗结果期望的主观性之间的矛盾导致了患者对诊断与治疗的误解与不满，致使医患双方缺乏共识[16]，违反患者自身的伦理信仰，使患者在面对不可避免的医疗结果时言语和行为过激，进一步引发医患冲突[17]。

3 跨文化情境下医患沟通的建议

3.1 重视非医疗沟通或情感沟通

与以患者为中心的沟通相似，跨文化沟通也需要医生重视非医疗性沟通或以信任、尊重以及共情为核心的人际沟通，这也是患者满意度的关键因素[18]。一项基于医疗卫生服务提供者与患者双方的认知调查的研究显示，作为医疗环境中跨文化沟通能力的主要组成部分，共情与跨文化沟通能力呈正相关。在跨文化医患沟通中，具备良好倾听能力并能设身处地为患者着想的医务人员更具有积极性、知识性、技巧性、适切性和有效性[12]。因此，面对跨文化情境，在以患者为中心的沟通技巧基础上，尊重患者的意愿，满足其心理需求，并尊重患者的人格，医生应表现出友好以及开放的态度，对可能存在的文化差异作出适当的反应，建立医患之间的尊重与信任。医患沟通的过程也是关系构建的过程，要形成情感上的共鸣，医方必须清楚，患者的体验是具体而独特的。注重倾听患者的感受，将量化的现代医学特征转化为基于患者个体感知、生活经验以及文化信仰等多重要素的情感体验[19]。

3.2 注重患者的文化背景与习俗，增强文化敏感性

跨文化视域下医患沟通需要医生基于患者不同的文化背景、就医经验、文化的敏感度等。无论患者所属的国别、声望与文化程度如何，医生都必须给予患者在特殊文化背景下尽可能充分、没有偏见地引导、沟通与治疗[20]。对患者来说，医疗服务领域所有的互动都是跨文化的，因为相对于医务人员，患者缺乏所有与健康文化规范有关的能力。缺乏文化敏感性会导致沟通不当，导致医患双方的不满、焦虑和压力[21]。同时，在问诊的过程中，医患沟通可能涉及患者所处环境的习俗及地方道德文化观念等，患者对一些疾病的认知可能非常敏感，容易产生情绪波动。因此，为了有效地与不同文化背景的患者进行沟通，医生应注重培养自身的文化敏感性[22]。文化敏感性包括愿意在与患者沟通互动时使用文化知识、在讨论和建议治疗时考虑文化因素。它还包括理解和尊重他人的价值观、信仰和态度。检查所建议的治疗计划是否符合患者的文化习惯，在下医嘱时充分考虑患者的背景，例如，药物摄入量或饮食建议，从生物医学交流风格转向基于患者的文化背景和期望[15, 23]。

3.3 尊重医患双方在疾病认知上的差异

重视医患双方在疾病认知上的文化差异，增强文化差异意识的管理。例如，重视患者的肢体语言、使用通俗易懂的语言、尝试理解患者的观点和意见等。为了进行有效的沟通，在咨询过程中，由于不同文化背景对诊疗决策方案的接受程度不同，医生和患者应该就患者的病情交换意见。尝试用不同的方法去解释病情，及时观察患者是否理解医疗信息、对疾病的认知程度与期望值，并对患者进行期望管理，减少由于患者期望过高而导致的冲突[15, 23]。因此，在面对患者无法理解疾病认知上的差异时，医生应该尝试寻找多个机会在适宜的时间向患者或家属解释病情，及时消除误解，如高龄、疾病规律、类似患者的预后等[24]。

3.4 医学教育要将以患者为中心的沟通与跨文化沟通相结合

目前医学教育及实践课程逐渐开始加强以患者为中心的沟通知识与技能的培训，以提高医学生在将来面对患者时医患沟通的有效性。在跨文化背景下，由于医患之间的民族、国别、学历背景、信仰存在差异，医学教育课程需要将跨文化沟通与以患者为中心的沟通结合起来，在尊重理解文化差异的基础上完善以患者为中心的沟通。加强对医学生在医患沟通的过程注重患者的文化心理特质的培训，从而丰富医学生跨文化诊疗的经验；例如询问患者的语言能力、检查治疗方案是否与患者文化背景相一致等，从而提高医学生与来自不同文化背景的患者沟通的能力，以提高医疗服务的治疗，改善患者健康结果[15]。