临床肿瘤分子生物检测中的伦理问题及对策*

杨 晨，张佳瑞，李艳红，张 伟，王 臻

(1 唐都医院神经外科，陕西 西安 710000，yangchen-1718@163.com；2 唐都医院病理科，陕西 西安 710000；3 唐都医院妇产科，陕西 西安 710000；4 中国人民解放军空军军医大学航空航天医学系，陕西 西安 710038)

随着个体化医疗的不断发展，分子生物检测技术已广泛应用于科学研究和临床诊疗中。肿瘤分子生物检测能够为临床提供准确的病理诊断，有利于患者的精准治疗和个体化靶向治疗。然而在临床中，尚存在一些问题，本文就此进行探讨，与广大学者商榷。

1 肿瘤分子生物检测的现状

分子生物检测技术是应用分子生物学的方法，通过检测患者的遗传物质或蛋白质的结构、表达水平的变化和由此而导致的功能改变，为疾病的研究和诊断提供更准确、更科学的信息和依据的一种技术。分子生物检测技术是当代医学发展的重要前沿领域之一，主要技术包括：核酸分子杂交、聚合酶链反应和生物芯片技术[1]。

肿瘤是人类健康的重大威胁之一，我国肿瘤的发病人数和死亡人数逐年上升。随着医学技术的不断发展，肿瘤患者的个体化治疗越来越受到重视。利用现代分子生物检测技术对个体与肿瘤相关的分子标志物进行精准检测与分析，进而获得精准的诊断结果，是肿瘤患者个体化治疗或精准治疗的前提和基础。基于这些精准的肿瘤病理诊断，有助于临床医师为肿瘤患者制定个体化治疗方案，选择有效的靶向药物对患者进行个体化医疗[2-3]。

2 临床肿瘤分子生物检测存在的问题

2.1 肿瘤患者期望值过高

临床中，需要进行分子生物检测的患者大部分都是肿瘤患者。这些患者，尤其是部分恶性肿瘤患者，在前期的诊治过程中往往已经心力交瘁，加上对于治疗效果不佳的传统疗法逐渐丧失信心，此时，面对新兴的分子生物检测以及相关的分子靶向治疗，往往将其作为最后的希望，对其抱有较高的期望值。然而，由于个体和病情的差异，并不是每个患者最终都能获得满意的治疗效果。一旦治疗结果不如意，容易造成部分患者和家庭较大的落差感。如果这种失望的情绪得不到及时的干预或者消除，那么在医疗实践中就容易引发医患矛盾。

2.2 部分临床医师认知不足

分子生物检测作为一项专业性极强的新兴医疗科学技术，相关业务操作难度大、要求高，在临床中的普及率及知晓率较低，这在一定程度上造成了大部分临床医师对肿瘤分子生物检测认知不足。笔者在临床实践中发现，有不少的临床医师对于分子生物检测的技术和结果了解不深，专业知识有待于进一步加强，与病理医师的有效沟通有待进一步改善。

在传统的医疗过程中，提供病理学诊断的病理医师并不直接参与患者治疗方案的选择，而是由临床医师主导和选择患者的诊治方案。然而，对于新兴的肿瘤靶向治疗，靶向药物的方案选择则完全依赖于个体化的肿瘤分子生物检测结果。由于分子生物检测极强的专业性，从事这一检测的病理医师对于结果的判读完全决定了患者的治疗方案选择。因此，这种情境下的病理医师的角色与以往有所不同。从患者受益的原则出发，这就要求临床医师一方面积极加强自身业务能力学习，一方面密切与病理医师协作，为患者提供准确的个体化治疗方案供其抉择。

另外，由于临床一线医师对于分子生物检测缺乏深入了解，这就造成了在给患者的临床咨询中，医师难以仔细、详尽而又通俗易懂地向患者解释分子生物检测并合理引导患者的心理预期。部分临床医师在实践中未把患者的利益放在首位，为了追求经济效益，只开展经济效益好、检测难度低的项目，或者不能合理为患者选择检测项目，加重了患者的医疗负担。

2.3 检测成本高，患者负担重

分子生物检测技术建立在现代分子生物学发展基础之上，该技术涉及并常用的聚合酶链反应(PCR)、DNA测序、基因重排、荧光原位杂交、基因多态性分析等技术均需要先进的设备和昂贵的试剂，需要大量的人力、物力投入，医疗成本较高，造成了收费较高的客观事实。另外，值得注意的是有的医疗机构为了降低检测成本，甚至为了追逐经济效益，进行“打包式”“捆绑式”检测，增加检测项目，进一步加重了患者的经济负担，为医疗纠纷埋下了隐患。在临床中，大部分的肿瘤患者在前期的诊治过程中已经花费不少，此时对于肿瘤分子生物检测费用则更为敏感，所以这一问题也应引起广大医务工作者的注意。

3 对策

针对以上问题，医务工作者尤其是相关临床及病理科医师，在实践中应围绕肿瘤分子生物检测中各种可能出现的问题，在思想上予以重视，注重肿瘤患者的人文关怀，切实把患者的健康权益放在首位，将医德修养转化为具体行动。笔者建议在临床实践中注重从以下几个方面着手处理肿瘤分子生物检测中的相关问题。

3.1 加强对患者的人文关怀，帮助患者建立合理的心理预期

肿瘤患者的分子生物检测一般是在患者进行化学药物治疗和分子靶向药物治疗阶段进行的。一般来说，在这一阶段，患者往往已经住院接受了外科手术以及传统的抗肿瘤药物治疗但效果不是非常理想，此时的患者在经济上、心理上都有较大的负担，迫切需要人文关怀。这就要求临床医师和进行分子生物检测的病理科医师在与患者的沟通过程中，不仅要态度和蔼、服务热情，更要耐心仔细，经常安慰、关怀患者，加强对患者的人文关怀。另外还要充分了解患者既往诊断(包括病变部位、肿瘤的分型分级等)、手术时间及现就诊情况(是否复发、浸润)，对患者的化疗及靶向用药计划进行了解。用通俗易懂的语言向患者及家属解释分子生物检测是什么，能做什么，不能做什么，对患者的治疗可能带来的好处，充分尊重患者的知情权。

与此同时，还应特别注意部分肿瘤患者(尤其是老年患者或者无法进行二次手术的患者)，将化疗和靶向治疗作为最后的救治希望，往往对检测结果有过高的期望。因此，在与患者的沟通过程中，耐心并明确告诉其将要进行检测项目的阳性率和意义，让其有充分的心理准备，能够客观地面对不同的结果，使患者及家属对目前的医疗技术有一个全面客观的了解，在充分交流的基础上，帮助患者建立合理的期望值。

3.2 提高临床医师对分子检测的认识，加强与病理医师的协作

在临床中，广大临床医师应加强对分子生物检测技术的了解，积极向负责检测的病理医师学习靶向用药及相关分子生物检测项目的知识。同时，病理医师也有义务向临床医师普及分子生物检测相关新技术、新知识。在解答临床医师或者患者的咨询时，病理医师要做到仔细、详尽而又通俗易懂，把患者的利益放在首位，重点对肿瘤分子生物检测的技术需求(如耐药性检测、预后的预测等)进行详细说明，另外还要注意尽量介绍相应的和适合的低成本的检测项目，避免为了追求经济效益，放弃一些检测难度大、投入高但患者急需的项目。送检手术医师也需要及时与病理医师沟通，明确分子生物检测对标本大小、采集部位的要求。术后送检的标本体积不可过小，并且标本选取的部位不可过于单一。如果标本体积过小时，在常规病理检测后极有可能仅残留少许而达不到检测对癌细胞数量的要求。同样，同一例患者标本的不同部位中癌细胞的含量并不一样，如果标本所选部位过于单一就可能导致所选部位癌细胞丰度达不到检测要求。

另外，医疗机构也需要注重加强相关医务人员医德素养的培养，始终将患者的利益放在首位，以高度的责任心，严谨的工作作风，精益求精的工作态度完成好肿瘤分子检测及靶向治疗等相关临床工作[4]。

病理医师作为分子生物检测的主导者，应严格遵守医学伦理学原则，维护患者利益，不断提高自身技术水平，用高尚的医德和过硬的专业技术为患者提供全心全意的服务[5]。在具体工作中，病理医师要对标本癌细胞含量进行客观评估，尽量选取癌细胞含量大于50%的标本进行实验，以便提高检测效果，确保生物检测的准确性。如果癌细胞含量达不到要求，而标本数量足够，经患者知情同意后，可采用激光捕获显微切割的方法将局部癌变组织从切片上切下后进行检测[6]，此时检测步骤繁琐，更需要病理医师的全身心投入。如果标本数量及癌细胞含量均达不到检测要求，要及时与患者和相关医师沟通，使其明白前因后果，有助于建立和谐的医患关系。分子病理检测是指导肿瘤患者进行化学治疗或分子靶向治疗的关键所在，对于肿瘤患者具有重大的意义，相关医务工作者应该为患者着想，切不可为了提高所谓的“效率”而拒绝应该进行检测的患者。

3.3 以患者的病情需要为基础，优化检测方案

在与患者沟通时，临床医师或者病理医师要通俗易懂地告知患者分子病理检测的过程以及技术设备要求，让其充分了解检测成本费用，消除有些患者认为医院“检查只是为了挣钱”的偏见。另外，还要对相关的检测项目进行说明，阐明不同检测项目的意义以及检测的必要性，以便患者有更多的选择。如果前期检测结果为阴性，是否还要进行其他靶点检测应事先征求患者及患者家属的知情同意。

针对同一种疾病，往往不止一种化疗药物或靶向药物可供选择。在具体选择时，是瞄向某种药物做单一基因的检测还是同时做一组基因检测来筛选适合的药物，这就需要临床医师多方面、全方位综合考虑患者化疗的紧迫性和经济状况，并及时将这一情况与患者沟通，充分尊重患者的知情同意权。在检测水平允许的条件下，为患者选择痛苦最小、花费最少、对靶向治疗最具有指导意义的检测，最大限度减轻患者负担。对于早期肿瘤患者，病情发展缓慢，可以优先考虑使用副作用小的化疗药物，在这一原则下合理进行相应的肿瘤分子生物检测。而对于病情危重、发展迅速的患者，可以考虑同时做一组基因检测，以期在最短的时间内筛选出最适合的化疗或靶向治疗药物。对于经济能力有限，病情不十分危急的患者，则可先选择某一位点进行检测，在检测结果提示敏感性不强或者有耐药性的情况下考虑选择其他指导性的基因检测。

综上所述，肿瘤分子生物检测作为一项具有重要临床价值的高新技术，在造福患者的同时，也带来了相关伦理问题，这就要求广大医疗机构、医务工作者在具体的临床实践中，坚持医学伦理学的患者受益原则、最优化原则、知情同意原则，加强专业技术和医德修养，重视医学人文关怀，使这项技术能够更好地服务广大患者，推动医学的发展。