以家庭为基石推进社区公共卫生治理

肖 瑛，申小翠

(上海大学 1.社会学院；2.马克思主义学院，上海200444)

也许很少有中国人会想到，2003年曾导致北京城长达3个月停摆的非典会在17年后以更具危害性的新面孔再次肆虐中国大地，并引发全球性恐慌。两种病毒在结构上高度相似，都作为流行性瘟疫的“始作俑者”而为公众所认知，制造几乎相同甚至更为严重的致命性危害，使得人们应对新冠肺炎的方式，同17年之前应对非典的方式如出一辙。正因为这样，自从2020年1月23日武汉“封城”以来，在全国甚至全球进行人力和资源动员来抗击新冠肺炎疫情的同时，知识界和舆论界也在如下三个方面展开思考：一是探索阻击新冠肺炎蔓延的良方；二是从不同角度探索时隔17年我国再次暴发流行性瘟疫的原因，对疫情应对中出现的各种问题进行追根溯源；三是从长计议，就如何避免再次出现“两次踏进同一条河流”进行制度上、观念上的探索和设计，提出改革方案。

这三个方面是层层递进的关系，从解决当务之急延伸到确保历史不再重复的方案，即基于燃眉之急以及对历史教训的总结和反思来回应长远性的制度改革和国民性转型等问题。这股由微博、微信等社交媒体所引动的分析和反思的浪潮，很快又自发地凝练成几个实质性的热门话题：一是信息如何才能准确且通畅地传播，甚至涌现了保护“吹哨人”的立法动议；二是公共卫生体系问题，包括对非典之后建立的公共卫生体系的反思，以及重建公共卫生体系的方向。毫无疑问，这两个论题是相互关联的。

本文作者不是公共卫生方面的专家，故对公共卫生这一高度专业化的领域无权置喙。但引发作者兴趣的是，虽然学术界关于“公共卫生”(public health)的界定五花八门，内涵和外延变动不居，却似乎任何界定都没有跳脱出两个关键概念：公共和预防。关于“公共”，公共卫生学界可能更关注作为对象的公共即公众健康，但从社会治理角度看，“公共”还意味着公共卫生主体不仅有公共卫生方面的专业机构和人员，还应吸纳作为其对象的公众，即公众也参与到公共卫生治理之中，配合专业部门和专业人士，共同实现预防疾病、保障公众健康的目标。所谓“公众参与”，此之谓也。

2003年春季非典暴发时，学校正在上课，工厂正在开工，人口的跨区域流动规模和频度相对较低，疫情集中在北京、广州等少数城市。因此，北京以外地区主要是以工作单位和专业场所作为隔离空间，很少发生停课、停工的现象，只是用单位的围墙切断了人员的流动。这次新冠肺炎疫情暴发则正值春节长假，整个国家进入休假模式，一年一度的超大规模人口迁移的第一个高潮正进入尾声，大部分民众正与家庭团聚，因此，家庭不经意地成为疫情严重时期绝大多数民众唯一的生活和活动场所。而且，居家隔离也是流动居民以及疫区因病床紧张而难以收治的新冠肺炎病人不得不接受的现实。总之，“家”既是阻断新冠肺炎蔓延的堡垒，也是其扩散的温床之一。也就是说，“家”虽然对任何人都有根本的重要性，但在这次疫情暴发期其地位又得到了无以复加的增强。进言之，虽然一个国家乃至全球性的公开、透明、迅捷的公共卫生防治体系对于预防和阻击流行性疾病无疑是至关重要的，但作为公共卫生体系末梢的家，也绝非无关紧要，甚至还是所有体制建设得以落实的最终基点，只有通过社区与家庭的联动，才能防微杜渐，御“敌”于毫厘之间。这一认识给我们理解社区治理提供了新的思考点：第一，将公共卫生纳入社区治理之中；第二，将家纳入社区公共卫生治理之中。

一、家庭分餐制：文明化进程的第一步

历经2003年非典劫难的人们大概不会忘记，在中国烹饪协会和中国饭店协会的倡导下，分餐制成了当时最为热门的词汇之一。但随着非典疫情的结束，分餐制除了在快餐行业、一些层次较高的宴会以及普通公务用餐(1)一般公务用餐从共餐走向分餐很大程度上不是由非典的教训而来，而是党中央严格推行“八项规定”的结果。中得以执行外，在日常生活中却鲜有人问津，特别是在普通家庭生活中，分餐现象更是极为罕见。面对这种情形，有人不无遗憾地写道：分餐制在非典后期无人理睬。

今天，面对肆虐的疫情，分餐制这一淡出的论题再次进入人们的视野。2月23日，上海市政府微信公众号“上海发布”发布了上海市健康促进委员会等4家单位发起的使用公勺公筷的倡议，并同时发布了4张公益海报，号召居民无论在外还是在家都使用公筷公勺，“公勺公筷添加亲情”的口号让人耳目一新。2月24日，“上海发布”再次发布新的消息：“上海100家餐厅今天承诺：全面提供、倡导、使用公筷公勺！”

相比于十几年前只是餐饮业行业协会提倡使用公勺公筷，上海市这次把家庭也纳入倡议范围，并且从如何理解亲情的角度来推动公勺公筷的使用，可谓抓到了推行分餐制的“牛鼻子”，无疑是分餐制推动进程中的一个进步。这是因为：分餐制不可能像在公共场所禁烟那样采用法律手段来推行，若民众无分餐或使用公勺公筷的习惯和自觉，单靠餐饮行业执行很可能是“剃头担子一头热”，收效甚微。这是非典之后分餐制倡导无疾而终的直接原因。也就是说，分餐制的真正动力在于民众以其为餐桌习惯。但从共餐习惯转变为分餐习惯，直观地看依赖于日常生活的养成。家庭作为一般民众最为日常的就餐空间，在餐桌习惯改变中无疑占据最为重要的位置。很难想象一个人能在私人就餐空间中共餐和在公共就餐空间中分餐这两种习惯之间自如切换。这是将家纳入推行分餐制的范围的合理性之一。

更深层次地看，推动从共餐向分餐转变的力量，是民情或曰价值观的转型与重建。德国社会学家埃利亚斯以用餐、擤鼻涕、吐痰、睡觉、谈吐等最习以为常的日常生活的演变为依据来讨论欧洲社会的文明化进程。他指出，在欧洲，有一个从16世纪的德国宫廷社会公用餐勺到17世纪分盘分勺用餐以及分用餐具模式的转型过程，这种分餐制又有一个从宫廷社会向民间社会传播的漫长过程。也就是说，分餐制是“人们在几百年的社会交际和使用过程中逐步地确定……并……固定下来的”[1](PP.191-192)。埃利亚斯认为，推动分餐制在欧洲宫廷社会和民间社会普及的动力，是中世纪后期人际互动的增加，即涂尔干所谓的“社会密度”提高所带来的“自我意识”成长。这种“自我意识”[1](P.148)，不是利己主义，而是对人际平等关系的接受，并在这种平等关系中来建立自我认同：“人们越来越注意观察自己和他人……更加有意识地在培养自己和造就他人。”[1](P.155)换言之，对他人的尊重和对自己的人格塑造是同一个过程，人们越来越接受如下关于身体的理念：身体的隐私是隐私的基础，身体之间保持适度距离既是成为自己也是尊重他人，身体的“自我控制”是自我认同的标志。埃利亚斯的这种判断在法国历史学家阿尔贝的著作中得到了响应。阿尔贝指出，中世纪的后200年，保持身体之间的距离成为法国餐桌上的一种新礼仪，分开使用餐具不仅是基于卫生的考虑，也是同餐桌上的其他礼仪一起创造个人化环境的必要途径，以此展现一种新的生活方式和社会伦理。[2](PP.72-73)这种新的伦理，其实是个人主义伦理，是在个人主义基础上重新建立亲密关系的伦理。换言之，在这种伦理下，表达亲密不是身体上的不分彼此，而是独立个体之间情感互动。客观上看，这种伦理切合了公共卫生的要求，减少了病毒交叉感染的渠道。由此可见，分餐制不仅仅是餐桌习惯的改变，也不仅仅是基于公共卫生的考虑，更为根本的是个人认同和社会伦理的改变和重塑，但三者之间又是相互支持的。

正是在这个角度可以看到分餐制在我国推行的难度，不仅在于民众的餐桌习惯，更在于既有的个人观念和社会伦理同分餐制要求不完全合拍。“同桌共食”这个被韦伯用来指涉传统主义、仪式主义的最为关键的概念，是人们表达和建立亲密社会关系最为普遍的方式，通过“同桌共食”，人们实现了不同身体的相互融入和彼此依附，建立起亲密的共同体关系。这一点在中国传统文化中也不例外。随着生活条件的改善和自我意识的提升，今天的国人也像西方人那样越来越注重建立“私人空间”，注重维护“隐私”，注重保持身体之间的适当距离。但矛盾的是，在餐桌礼仪上，我们似乎放弃了这一诉求，“同桌共食”仍然是我们展示亲密关系、维护彼此“面子”的不变方式。相反，“分餐”是身体的彼此隔离，是“生分”，是“见外”。因为如此，在餐桌上提醒对方使用公筷和公勺对于很多中国人而言是件难以启齿的大事，也是件让对方难堪的大事。一些心理上希望使用公勺和公筷的人则囿于这种氛围，担心被其他同桌人理解为“矫情”或怀疑其患有某种传染性疾病而不敢往前走一步。理解了这种文化，我们就会发现，“公勺公筷添加亲情”的号召，其实暗含着民众改变理解亲情内涵的期待：首先，独立个体之间依然可以建立亲情；其次，身体上的适当距离有助于保护亲人的健康，真正彰显了亲情。

这样来理解“公勺公筷添加亲情”就涉及到分餐制推行的另一个难处：部分民众缺乏卫生常识和意识，他们不知道“同桌共食”的后果可能是一人得病全桌或全家感染。这种常识的缺乏，表现在1月20号之前，虽然外地的很多民众已经戴上口罩，而处在风暴中心的一些武汉民众仍不以为然，也表现在全民居家隔离的日子里，极少数民众相信自己可以躲过病毒的侵袭而出门时不做任何防护，反而嘲笑执行隔离的人“怕死”。

但换个角度看，中国的餐桌文明源远流长，餐桌上的自我控制也被理解为是个人修养、尊重他人的表征，有修养的就餐者即使在“同桌共食”的场合，为表达对某些同桌者的尊重和亲热而为其夹菜时，会自觉地使用公筷和公勺，或者使用对方的餐具。但是，这种餐桌礼仪在日常生活特别是在家庭生活中没有得到贯彻，其障碍即在于上述几点。因此，无论是从健康还是从文明的角度，分餐制先要在家庭中实践。首先，家庭成员之间本来就亲密无间，“见外”之说无从谈起，可以进行心无芥蒂地倡导和解释，推行公筷和公勺。其次，从防止交叉感染、保护家庭成员的目的出发使用公筷和公勺在家庭中最可以接受，因为家庭成员之间是互爱的关系，没有谁会想到自己要把疾病传给自己的亲人，也没有谁会想到自己的亲人想把他/她的疾病传给自己。复次，在媒体高度发达的背景下，有关分餐的知识最容易在家庭成员之间相互传播。最后，家庭作为绝大多数人主要用餐的场所，日复一日地操演分餐制或者使用公筷公勺，有助于形成确定的用餐习惯和意识。若每一个家庭都有这样的日常实践，当一个人走进公共用餐场所时，只要这些场所主动为用餐者准备好分餐的工具，并在餐桌的中心位置或者每块餐布和餐垫上显著地标明“请使用公筷公勺”，那么，分餐制就在全国自然而然地推广了。

二、重建家庭应急药箱

口罩、体温计、消毒棉、消毒酒精、84消毒液、紫外线杀毒灯，这些基本的防护和消毒杀菌产品，在这次新冠肺炎疫情期间，一下子成了紧俏和紧缺产品，很多订户下单1个月以后还迟迟不见卖家发货，即使在已经全面复工的今天，这些产品在一些大的网络购物平台上仍然处于预订状态。防护和消毒产品的紧缺，固然跟春节期间大部分企业停工停产造成供给能力大幅度萎缩密切相关，但换个角度看，也是我国家庭普遍没有储备这类用品的结果，或者说我国居民普遍缺乏日常的家庭消毒杀菌、自我防护和爱护他人包括家庭成员的意识和行动。这种意识之缺失或者淡薄，同分餐制在家庭中的放逐一脉相承。

事实上，很多国家和地区都已普及了基于自身国情和经常性发生的紧急情况而设计的应急包。譬如，日本这样的地震多发国家，几乎每个家庭都置备了家庭应急包，包中饮用水、食物、医药用品、照明设备、获取信息的设备、救生工具一应俱全；美国绝大多数家庭也配有类似的应急救援包，以备不时之需。我国政府在强制推行消防设施方面取得了较大成功，从一个侧面也说明具有这种推行家庭应急包的能力。近10年来，一些地方政府已尝试向民众普及家庭应急包及其使用知识，如北京市民政局在2014年发布了家庭应急物资储备清单；上海市民防办等单位利用世博会召开的机遇，于2010年向全市25万户家庭赠送家庭应急包，并开展应急逃生培训；2016年南京市人防办通过摇号方式向居民免费赠送应急救援包，等等。毋庸置疑，地方政府的这些尝试对我国家庭自觉置备应急设备起到了很好的推动作用。但是，到目前为止，全国总体上的力度还不够大，上述努力恐怕也只是在极少数家庭开花结果，没有达到普及的效果。也就是说，我国绝大部分家庭可能没有家庭应急包的知识和储备。而且，既往的应急包主要是针对火灾、地震、海啸、战争等引发的灾害，而很少关注更为日常的流行性疾病暴发时民众的自救和应急要求。对于大多数地区的大多数家庭而言，后种情况像流感等出现的频率显然要比前类情况出现的频率更高，影响也更直观，其所产生的传染性后果也更严重。因此，储备以流行性疾病为主要对象的家庭应急药箱和家庭杀菌消毒工具同样重要。尤其是这次新冠肺炎暴发期，由于医疗人员和设施严重缺乏，很多武汉患者不得不居家隔离，就更加凸显了家庭应急药箱、消毒用品以及科学隔离知识的不可或缺性。

其实，家庭应急药箱重建在我国有一定基础：首先，家庭小药箱有一定的普及度，如到2014年，80%以上的上海家庭配有家庭小药箱；其次，日常杀菌消毒用品如洗涤剂、洗手液以及餐具消毒柜在城乡绝大多数家庭中得到了普遍使用。这说明我国家庭的生活方式正走在文明化和反流行性疾病的路上。但是，细菌和病毒是两个不同的概念，日常的消毒杀菌用品在大规模的流行性病毒面前往往无能为力，因此，家庭小药箱的内涵同应对流行性病毒的药箱的内涵并不完全一致。这也就给家庭出了一个难题：一个家庭应该配备哪些、哪类应急产品，如何对症使用这些产品，等等。显然，并非每一个家庭都能独立而正确地回答这个难题。

三、以社区公共卫生能力提升来提升家庭卫生能力

因此，社区作为家庭与外部世界连接的纽带，其作用就凸显了出来。在我国，“社区”是一个含义比较驳杂的概念：既可以居委会这种基层自治组织为单位，也可以居住小区为中心的业委会这种居民自我权利组织为单位，甚至在某些地方还以街道这种一级地方政府为单位；构成社区的，不仅包括居民、居委会以及基层政府，还包括参与社区服务的志愿者、社区医院、社会组织，等等。尽管构成如此复杂，不同机构之间甚至还存在各种利益、权力和理念的差异及冲突，但社区服务居民的基本职能是稳定的，而且，社区作为家庭之外的第一个“公”的领域，也是将公共服务和权力部门的服务转接到家庭和居民的最为基础的平台。正是在这个意义上说，当本文前面两节所讨论的分餐制和预防流行性疾病的目标无法由家庭独立实践和完成时，社区就有义务参与其中，施以援手。

社区在促进家庭卫生能力提升方面可以做很多工作：第一，增强社区医院对家庭卫生的专业指导能力。在我国大多数的街道、乡镇以及大型居住区，都设有社区医院，很多乡村近些年还重建了乡村医生制度。与社区医院和医疗设施的普及相适应，我国几乎所有医学院和医科大学都设有公共卫生学院，学院又普遍设置了社会医学专业，一些学院如复旦大学公共卫生学院的社会医学专业还具体化为“社区医学与卫生服务”，增强了服务社区公共卫生的针对性。同时，在上海、北京、广州、深圳这样的大城市，医疗社会工作专业也开始发展，培养了很多可以参与社区公共卫生服务的社会工作者和师资。这三股力量可以对接起来，通过社区医院同大学公共卫生学院的社会医学专业的协作，包括技术指导、人才培养、派遣志愿者等，提升社区医院参与家庭公共卫生建设的能力。有条件的社区甚至可以像设置社区民警那样设置社区公共卫生服务岗位。这些公共卫生服务力量，既可以一般性地指导社区内所有家庭急救药箱的筹备、保管、使用和更新，也能有针对性地指导有特殊疾病的家庭的隔离、治疗和用药，还可以及时发现和报告社区的公共卫生隐患。这里要着重指出的是，大多数防护产品和应急药品有效期比较短，需要定期更换，任由家庭自行汰旧换新可能造成环境污染和资源浪费，因此，社区公共卫生服务人员的专业指导和参与显得至关重要。

第二，利用社区现有资源培养家庭公共卫生的意识、习惯和氛围。我国社区在促进社区和谐方面掌握了大量有形或无形的资源，形成了各种传统，譬如文明小区、文明家庭评比、各种社区集体活动，等等。这些资源都可以用于推进家庭公共卫生意识和实践，如将公筷公勺的使用、家庭应急药箱和消毒杀菌产品的使用纳入小区文明家庭的评价指标，举办各种主题性讲座和示范等。事实上，像上海这样的超大型城市，在推行垃圾分类之初，虽然因影响了市民的生活习惯而引发了一些抱怨，但市民很快就适应并欣然接受了这一垃圾处理方式。两相比较，家庭卫生能力的提升与每一位居民和家庭成员有更为直接的利害关系，只要社区的氛围营造得当、措施有力、工作持续，在居民生活水平和教育素质日益提升的背景下，全面普及不会是很困难的目标。

第三，尊重社区自组织的自治能力建设。本世纪初以来，随着我国商品房小区的大规模开发，社区自组织建设一度成为政府、学界和民间共同关注和支持的课题，特别是业委会作为居民自我组织和自我管理的自治组织，被各方高度重视，甚至被提升到与其本身能力并不相称的地位。但近几年来，出现了相反的趋向，即社区自组织能力不再被重视，社区自治中居委会独大的景象再次出现。但有意思的是，最近在微信和微博上流传甚广的“汉骂”语音，一方面突出了武汉“封城”期间业委会在小区秩序维持、资源供给和分配方面的强大能力，另一方面则反映了业委会同社区政府组织和外来志愿者组织之间可能蕴含的各种矛盾。但武汉的教训也表明，单有政府的单枪匹马，无论是资源调动和分配还是信息获取和居民配合，都会存在各种各样的不足。如果支持社区自组织力量的发展，将之作为“社区营造”的题中应有之义，并引导它们同政府的社区组织相互配合，反而能帮助社区在家庭卫生能力建设方面发挥更积极作用，发现更多更切合民情的内容和方法。

当然，在建设以家庭为基石的公共卫生防御体系方面，社区也不是全能的，即不能完全弥补家庭之不能的部分，故需要更多的公共卫生研究和治疗机构的涉入，需要政府部门的政策引导，需要媒体营造更加积极的舆论氛围，特别是使用公勺公筷推行分餐制、在流感期间佩戴口罩等事项，涉及的是自我观念和人际关系的重新塑造，媒体的积极倡导不可或缺。虽然在这个过程中，不同部门之间、社区之外的部门与社区之间、社区的不同组织之间、社区与家庭之间，在推进家庭卫生能力建设方面不可能完全做到一盘棋、步调一致，并很可能会付出一些代价，但这些都不是阻止这些机构和力量帮助家庭卫生能力建设朝前走的理由。

四、小 结

“知乎”上一位化名xxxtdao、在美国学习公共卫生专业的年轻人在其题为“疫情背后，对于公共卫生的理解和反思”的帖子中写道：“疾病的预防不只是个人，也不只是国家的政策，是由一层层机构到个体的流程。国家、省、区给了当地一个预防方案，需要当地的卫生组织进行配合，卫生组织需要联系起医院、社区中心、非营利性机构、小区管理处等等去下达疾病预防的指示，再由这些组织去传达给一个个家庭，在一个家庭里，最好是由成年人得到了这个正确的信息，然后再解释给家里的小孩、青少年以及老年人听。每个人同时也需要有良好的自我卫生习惯和对疾病有着基础的认知。”虽然合作的实情要比这段话所描述的复杂得多，但这位作者所表达的，正是人类在知晓自己要面对各种神出鬼没、始料未及、可能引发大规模流行性疾病的病毒时，必须去认真准备和操演的事情。

今天，通过科学技术的不断推进，人类越来越有能力控制自身所处的环境，小到分解和重组一个病菌，大到改变整个地球的气候。但是，人类在运用自己的理性能力攻克一种又一种致命性病毒的同时，似乎离最终胜利也越来越遥远。近些年来，流行性疾病的暴发从来没有间断过，埃博拉、SARS、甲型H1N1流感、COVID-19，一个又一个接踵而至，即是明证。而且，随着交通技术的日新月异和人口流动频率的空前高涨，任何地方性的流行性疾病都可能席卷全球，不仅制造出世界性灾难，而且引致各种经济、环境、政治、社会的次生风险。由此看来，贝克所谓的“世界风险社会”，一直驻足在我们的生活之中。面对这种困境，科学家们开始认识到，病毒类微生物不但不会随着现代化的进程而消失，反而是现代化和城市化给它们提供了更适宜的宿主，即如《逼近的瘟疫》的作者加勒特说的，“城市就是微生物的天堂”，或如英国生化学家约翰·凯恩斯所说，城市是“人类的墓地”。[3](P.1270)微生物同现代化或者更具体地说同城市化的关系，永远难以割裂。即使是农村，也不再是加勒特所想象的现代化之前的乡村，可以独善其身，可以置身事外，而是已被纳入现代化的整个体系之中，同城市休戚与共、相依为命。城乡在面对同样的高传染、致命性病毒肆虐时的唯一区别可能在于：农村由于医疗条件和生活习惯落后于城市，反而更易遭受病毒的侵袭。总之，在这个高度联结的世界中，病毒，就像贝克用以比喻风险的“脏水”，不会在总裁的水龙头跟前停下脚步，不会“预定”放过某一个家庭或个体。

在这个前提下，重要的不仅仅是事后的匆忙应对，更是事前的全国性乃至全球性的公共卫生研究、预防和预警体系之建设。但这个体系若只停留在宏观和中观层次，就很难发挥其应有的效应。唯当每一个个体、每一个家庭和每一个社区都从最细微的地方去落实它、参与它、改善它，它才能在以后可能出现的病毒面前变得强大，阻止它们的蔓延和肆虐。当然，要持之以恒地做到这两点，还需要从非典和新冠肺炎疫情这两次惨痛教训中记取一个道理：“好了伤疤忘了疼”在很多时候比COVID-19、SARS更具杀伤力。