医学伦理学教学的四种理念分析*

陈 尚，李红文

(1 陕西中医药大学基础医学院，陕西 咸阳 712046 2471299180@qq.com；2 湖南中医药大学人文与管理学院，湖南 长沙 410208)

医学伦理学究竟在教些什么？它向医学生传递的究竟是何种学问？如果教师的本职工作是传道授业解惑，那么医学伦理学专业教师传的是什么“道”、授的是什么“业”、解的是什么“惑”？对这个问题所形成的不同回答将决定了医学伦理学教学的基本性质与根本走向。而回答这个问题的关键是，要回归到“医学伦理学是什么”这个元问题上来，或者说医学伦理学究竟能够给我们提供什么？对此，笔者对中外伦理学史进行了基本的梳理，归纳出医学伦理学教学的四种基本理念，分别是知识型、技能型、观念型和美德型。正是这四种基本理念的差异构成了医学伦理学内在的分歧与争论，也正是基于这四种不同的理念，医学伦理学教学呈现出不同的形式或形态。不同的专业教师、专家学者究竟采取什么样的教学方式，取决于他们站在什么样的角度来看待医学伦理学。

1 知识型教学

第一种理念是将医学伦理学的核心内容看成是一种知识，进而将医学伦理学教学看成是知识型的教学。这本没有什么问题，问题在于我们究竟如何定义知识。在通常的意义上，我们把大学里的一切学习看作是知识的学习。然而，医学伦理学属于何种性质的知识？它能够给我们提供确定无疑的客观性知识吗？它能够给学生讲述并论证关于伦理道德的客观真理吗？这些复杂的问题属于元伦理学研究的范畴，对此哲学家们至今并没有统一的意见。在此，笔者不讨论这些意见和分歧，而是通过一些常识性的判断来确定之。

按照常识，凡是研究过伦理学的都清楚，伦理学所探讨的对象不同于自然科学所研究的对象，甚至在一般意义不同于社会科学所研究的对象。自然科学研究的是自然世界的客观现象，寻求的是关于客观世界的普遍规律和客观真理，物理学、化学、天文学、生物学等都是这种科学的典型代表，它们所提供的是关于自然界的客观知识，例如物理学给出的牛顿三大运动定律、生物学给出的细胞学说、天文学给出的行星运动定律等。这些知识显然是客观的、不以人的意志为转移的。而伦理学显然不能给出这种客观的知识，不仅如此，伦理学家给出的答案彼此差异之大、世界各个国家不同民族的伦理道德观念分歧之大，以至于无法彼此相容。

如果伦理学不能给出客观的知识形式，那么我们以知识型的方式来讲解伦理学，是否在根本上搞错了路子呢？我们之所以采用知识型的教学方式，一方面是从小所受科学知识教育的影响，以为一切学科探究的都是这种知识；另一方面还在于，在课堂上我们除了能够传授知识之外还能传授什么呢？如果一定要将伦理学看成是一门知识，那一定是不同于自然科学知识的广义知识形式，而这种广义的知识形式实际上等同于“学问”。然而，仔细追究“学问”是什么意义，恐怕大多数人又难以回答了。

按照知识型教学的方式，我们一定要在伦理学课程上给学生讲解一些相对客观的、确定的、没有争议的东西。医学伦理学教材能够提供这些东西吗？在一定范围内是存在的。比如，历史上究竟存在过哪些伦理学思想流派、不同的伦理学家和哲学家究竟有哪些道德理论，比如边沁和密尔的功利主义思想、康德的义务论理论、孔子的仁爱学说，这些东西可以被“打扮”“包装”成“客观”的知识样式教给学生，告诉学生哪个哲学家说了哪些话、提出了哪些理论。这种方式确实是伦理学教学的常见路径，然而问题在于知道了某个哲学家表达了哪些思想是远远不够的，更重要的是在于这些思想和背后的逻辑依据和论证过程，他们所讲的话究竟是否有道理、站得住脚。我们要对这些理论本身进行再反思，这才是伦理学和一切哲学所要做的本职工作。那种只是局限于传授知识的教师，不是在传“道”，而是在传“术”，它告诉人们的是一些确定的东西，伦理学虽然有些是“确定”的，但并非是“无疑”的，在更广泛的意义上甚至是存在很大“问题”的[1]。

无论如何，知识型的教学在根本上不适合于一切伦理学的课程。以知识型的方式教育学生，不仅没有搞清楚伦理学的基本性质，而且会将学生引向歧途。那种以试卷的方式来考核学生，出一些客观题目、有唯一标准答案的形式，是对伦理学的极大误解。我们虽然要记诵一些伦理法典，但重点不在于记住它，而在于理解它、践行它，甚至在必要的时候反思它、修正它。

2 技能型教学

第二种理念是将医学伦理的学习看作是一种技能的训练。然而，究竟是什么技能，这需要进一步的阐释。一般而言，知识是需要学习的，而技能是需要训练的。比如，对数学、物理知识的学习主要在课堂上进行，并辅以一定数量的习题演算；而体育技能、针灸技能却是需要在体育场馆、临床实践活动中反复练习操作的。医学的根基虽然是知识形态，但临床实践却是技能、技艺形态。“医者艺也”，表达的就是这个意思。没有临床经验的医生不是真正的医生，只能说是懂得医学知识的学者或医学家而已。

问题在于，医学伦理学究竟训练学生的何种技能呢？技能的特点是含有一定的技术含量，并且能够在长期重复性的操作和训练过程中能够不断提高的那种东西，比如一个木匠、钢琴师在反复演练的过程中能够提高制作家具或弹奏钢琴曲的水平，也就是说能够循序渐进、不断发展。医学伦理学中存在这种技能吗？细细想来，我们似乎很难找出这种能够反复练习，并且不断提高的东西。倒是能够找到一些“类似”的东西，这种东西包括两个方面：

一个是思辨、逻辑思考、道德推理的技能。这种技能是哲学家们所熟知的，受过专业哲学训练的人都具备一些抽象思辨的能力，逻辑思考与分析的技能，道德判断与推理的技能。这种技能不像游泳、针灸那么形象直观，但是可以通过彼此的交谈、对话、辩论显现出来，也可以通过论文、著作等形式体现出来。然而，这种技能是哲学专业所要训练的技能，医学伦理学面对的是医学专业的学生，是即将走向医学职业的“准医生”，虽然他们也需要掌握一定的逻辑思维能力、道德推理能力，但其重点显然不在于提高哲学家式的“思辨”“沉思”能力，而在于帮助他们提高临床上的技能。

这就涉及第二个方面，即将医学伦理的技能界定为临床上的技能，或者说是帮助医生更好地开展临床实践活动的那种技能，正如医学知识帮助医生获得关于疾病与健康的基本知识，而医学伦理学则在于帮助医生获得关于医学临床实践中的基本伦理“知识”和技能。如此看来，医学伦理学便成为临床导向的学科，甚至其主要内容便成为临床伦理学。临床领域产生哪些问题，需要解决哪些问题，便是医学伦理学应该着手解决的。对此，医学生以及医生要掌握的技能便包括：首先是识别伦理问题，界定伦理难题；其次，通过伦理学的方法来解决这些难题。识别伦理问题并不是太难，难的在于如何解决这些问题。比如，长期存在的医患矛盾纠纷，这里涉及伦理问题，但又不单单是伦理问题，而是包括复杂的经济、法律、社会、卫生管理等问题，伦理问题或许不是其中的主要问题或主要矛盾。不过，问题的核心依然在于，医学伦理学课程教会了学生什么技能，以至于能够帮助他们解决这些问题呢？是思辨的能力吗？是道德判断的能力吗？是逻辑推理的能力吗？这些理论型的能力似乎不足以帮助医生来解决临床实践问题，从而很难说是构成医生所要具备的那种能够反复练习、并不断提高的技能。

不少人越来越倾向于这种临床技能的观点。依笔者之见，医学伦理学回归临床，更广义地说让医学人文走向临床，而不是简单地固守在学院化的教学方式上，是一条正确且应该坚持的道路。但问题是，如何走向临床呢？医学伦理学、医学人文为何常常不受医生们的待见呢？难道是医生们不重视职业道德，不喜欢医学人文吗？问题恐怕不在于此，或许在于我们根本搞错了路子，没有真正从临床实践出发来研究并解决医生们想要解决的那些问题，我们要么是树错了靶子，自个儿在那里拼命地射击；要么是找准了靶子，但没有射中靶心的位置。无论如何，临床的问题表现得比理论更加复杂，而且最有效的解决方法似乎不是伦理方法，而是法律、政治、管理等刚性方法。医学伦理学需要走向临床，但它却给不了医生有效的技能，且在大多场合似乎难以提供有成效的解决办法。医学伦理学提供的是不同的选择方案，也能够讲清楚这些不同方案在伦理上的优缺点、可能产生的道德后果，它提供的是思考、是启示，是“助产士”的作用，却无法代替临床医生的具体道德抉择[2]。这是医学伦理学的软肋，也是它的“宿命”。

3 观念型教学

第三种是将医学伦理学看作是一门观念型的学问，进而将医学伦理学看作是一种观念型的教学。秉持这种观点的基本逻辑是医学伦理学属于伦理学的范畴，而伦理学属于哲学的范畴，哲学则在根本上属于观念型的学问。哲学在古希腊被称之为爱智慧，所要探究的是世界的本质，是一切学问的总学问，一切科学的总科学。这种性质决定了哲学在本质上的观念性质，即它所形成的是人们头脑中的思想、对于宇宙社会人生的终极追问。这样一种学问不可避免地带有抽象性，为普通人所难以理解，因为常人只是思考那些看得见、摸得着的经验事物，而哲学家则要在经验世界、感官世界之外寻找存在之根，而这就是柏拉图所说的事物的理念原型。在此，需要指出的是观念型与知识型之间有着一定的区别，观念是相对于实践，而知识是相对专业技能、素养；观念更多地倾向于哲学形而上学的思辨，而知识更多地倾向于自然科学、社会科学的那种经验实证知识。

如果医学伦理学的学科性质属于哲学伦理学，那么将它看作是观念型的学问来进行讲授，这无疑是恰当的。实际上，自古以来关于道德问题的研究和探索，无不是以哲学的方式来探索的。苏格拉底对于美德本质的追问，运用类似医生助产术的方式来追问道德的本质；孔子则在对人类社会生存现实的考察基础之上，提出了人所应该坚持的仁爱之道。纵观中西伦理学史，我们很清楚地发现伦理学的研究基本上是哲学式的，基本上属于观念型的研究。将伦理学“知识”(如果它能够被称之为某种形式的“知识”的话)看成是观念型学问，这不仅符合哲学家、伦理学家的基本立场，而且有其充足的理论逻辑。今日道德哲学的研究为我们提供了关于伦理问题的深层次探索，它所建立的理论和方法对包括医学伦理学在内的一切应用伦理学提供了坚实的理论基础。

那么，医学伦理学的观念性质体现在哪些方面呢？这就涉及医学伦理学课程的主要内容了。我们随便打开一本医学伦理学教材便会发现，几乎每一个章节都存在很强的观念性内容。比如，医学伦理学的基本原则，无论是中国所确立的医德原则，还是西方所确立的生命伦理学四个基本原则，都有很强哲学基础和思想背景[3]。再比如，关于堕胎与辅助生殖技术的伦理问题，其中一个很重要的方面就是胚胎的道德地位问题，它无疑只能通过宗教或哲学的方式来回答。医学伦理学中那些悬而未决的问题基本上都带有这种观念性，都属于模棱两可、难以抉择的道德难题。无论是我们站在哪种道德立场，我们似乎都能够找到一定的依据，只是其中的道德理由有强弱之分。

由此看来，医学伦理学的观念性决定了它的教学方式与哲学具有某种类似性。试想，我们在讲解安乐死的合法化问题时，难道首要问题不是要对死亡本身进行哲学探索吗？死亡究竟是怎么回事，一个人究竟能否选择死亡，这需要的是哲学家的回答，而不是科学的答案。

4 美德型教学

第四种理念是将医学伦理学的核心内容看成是美德伦理，进而将医学伦理学教学看作是美德型教学。秉持这种观念，不仅历史悠久，而且长期以来一直占据着医学伦理学的中心。可以说，在现代生物医学伦理学或生命伦理学诞生之前，医学伦理学就一直围绕这个主题展开，甚至我们曾经一度将医学伦理学称之为“医德学”，足见职业精神和人文精神对于医生职业的重要性[4]。医学作为一个古老的职业，自古以来就一直坚持着较高的职业道德标准，对医生的道德操守也进行了较为具体的规定，从而产生了世界上各种不同版本的医德规范性文件。从最早的希波克拉底誓言到现代的日内瓦宣言，从唐朝孙思邈的“大医精诚”到今日的中国医学生誓言，无不传递出一个核心价值观，那就是医生应该始终坚持一种利他主义的奉献精神，始终将患者的利益置于首位，不应该对病人有所歧视，要平等对待和善待每一位患者。这样的职业道德精神是连续一贯的，无论古今中外皆是如此。

当代伦理学界中的美德伦理学复兴趋势，让曾经一度衰落的美德问题重新回到人们的视野之中。[5]功利主义、义务论、契约论等道德理论一直占据着近现代伦理学研究的中心位置。而自20世纪下半叶以来，人们开始将目光投向历史久远的亚里士多德传统和中国的儒家传统，以重新拾起那些闪耀着人性光辉的美德条目，试图唤醒正义、节制、勇敢、审慎、友谊、仁爱、幸福等美德在现代人生活中的特殊地位和作用[6]。在美德伦理学的范式中，“做一个什么样的人”，这是一个比“做什么样的事情”更加重要的命题，人的行为符合外在的道德规范固然重要，但真正有美德的人所关注的不是外在的行为规范和固定的职业操守，而是内在的道德品质、道德人格和道德美德的培养。道德的目的似乎不是为了约束人们的行为，而是为了让人成为人、成为他自己所选择的那种有美德的样子。而这才是“立德树人”所应该有的本来意义[7]。

按照美德伦理学的思路和范式来讲授医学伦理学会遭遇什么问题？首要的问题是，我们能否通过一门课程的教学来培养医学生的职业美德，换句话说就是“美德是否可教”的问题。在通常的意义上，几乎大多数人认为美德是一种道德实践，是长期培育过程的结果，而非一门课程所能教出来的，也就是说美德只可“育”、但不可“教”。如果美德不可教，那按照美德伦理学的范式讲解医学伦理学又所为何事？难道仅仅是告诉学生一些基本的美德条目、概念内涵与相互关系吗？又或者在课堂上播放一些有关医德模范人物的视频，让学生感受到他们高尚的医德情操，在学生的心里埋下一些美德的种子？又或者在临床教学实践中贯穿美德和职业道德的基本内容，带领学生参观一些有关医学的博物馆、展览馆，让学生从中领悟一些做人的道理？这些似乎是教师在课堂上和课外所能做的一些力所能及的事情了，至于这些事情能否保证学生一定成为有美德之人则是未知数。无论如何，道德是一种实践，美德是一种长期实践，而非仅仅停留在口头上的说教[8]。美德伦理学的进路面临的不是理论问题，而是如何贯彻实现的实践问题，而这种实践却又超越了医学伦理学课程本身，从而遭遇了根本性困境。

总之，对以上四种教学理念进行分析和总结，我们可以看出任何一种模式都有其相对合理的地方，而每一种都有其严重的不足。偏向于其中任何一种都存在问题，将医学伦理学当作知识来讲，将发现基本上没有任何硬性的、客观的知识可以讲授，而那些可以讲授的要么是科学知识，要么是历史上已经确立的人物、故事或事件，而这些并不构成伦理学的核心。将医学伦理学当作一门技能来训练，它所要训练的究竟是何种技能，这仍然是不明确的，即便是为了帮助医学生更好地作出临床上的道德抉择，这也不是简单地通过课程教学所能实现的，实际的道德抉择面对的是复杂的、具体的语境，而不是抽象的道德分析。将医学伦理学当作理念来教，这符合它的基本学科性质，然而这势必会把它变成与哲学课程类似的某种东西，它给予人的是思想与启迪，却给不了人们在具体语境中如何去做、怎么去选择的实践知识。而将医学伦理学当作美德来教，虽然符合人们对于医学职业的朴素道德要求，然而它在实践上困难重重，不仅面临着美德是否可教的理论难题，而且面临如何去培养学生美德的实践难题。[9]

最棘手的根本问题是：如果这四种模式都不是医学伦理学的理想实现方式，那么它该如何实现自身呢？是另起炉灶、创设一种新的理念和范式出来吗？还是将四种模式混合起来，扬长避短，寻求教学效果的最优化？在目前的学科体系和话语体系之中，创立新的方式恐怕是不现实的。那么可以行得通的实践方式似乎是选择综合性的授课方式，即教师按照自身的专业特长来进行优化设计，综合运用两种以上的方式来开展教学活动，以产生较好的预期效果。从本文通信作者的教学经验来看，这是一条实践上的可行之路。当然，这条实践路径，要求任课教师具备较高的专业能力和授课水平，如此才能保证医学伦理学的教学取得良好的效果。