父权主义医患关系模式在疫情背景下的伦理和法律风险探讨

孙艳艳

(郑州大学马克思主义学院，河南 郑州 450052，253461977@qq.com)

医患关系的发生是以疾病的产生和发展为前提的，由于医务人员和患者对疾病的认知、判断、预防和治疗存在着巨大的差异，使医患之间必不可少地发生了互动关系，对医患关系理论模式的分析，不能脱离医患关系的技术性，其中，父权主义的医患关系模式是技术型医患关系模式中的一种，从医学伦理学的角度又可以称为治疗性的医患关系。

1 父权主义医患关系模式产生的背景、特点、适用对象

1.1 父权主义医患关系模式产生的背景

美国医学社会学家帕森斯，通过将医患关系与亲子关系的比较分析，认为医患关系与亲子关系有着相似之处。其一，两种情况都涉及一个受另一个被社会承认有合法社会控制权利的人(父母或医生)的社会控制，即父母-孩子(儿童及少年)关系的经典模式；其二，在一定情况下，虽然父母或医生都表现出某种程度的感情中立状态，但事实上，却充满了浓重的感情色彩；其三，两种关系都把注意力集中在相似的目标上，即在一段时间内使孩子或者患者改变为具备能力的和健全的社会成员[1]。在此基础上，1976年美国学者萨斯和荷伦德发表了《医患关系的基本模式》一文，文中根据医患互动、医务人员与患方的地位、主动性大小将医患关系归纳为三种类型：主动-被动型、指导合作型和共同参与型。其中西方学者把主动-被动型的医患关系模式称为“父权主义模式”，是一种具有悠久历史的医患关系模式。在这一模式中，医务人员是主动的，患者是被动的，是一种不平等的医患关系。

1.2 父权主义医患关系模式的特点

父权主义医患关系模式主要强调了医患之间的信息不对称性，在医患关系中需要医务人员利用自己的专业知识疾病作出权威性的判断，从而在医患关系中处于控制地位。但该种模式并不具有普适性[2]。首先，对于慢性病患者就是一个例外。因为慢性病患者并不长期依赖医务人员，而是充分发挥了自己的自主权，反而做到了医学伦理学尊重患者自主权的基本原则；其次，由于医学各专业的不断细化，传统的一医一患的医患关系局面已被颠覆，加之大健康概念的引入，需要对同一名患者有针对性地多学科的医务人员参与，医务人员的控制作用越发减弱，医学父权主义的医患关系模式越发显示出局限性和不适应性。

父权主义医患关系模式中，一般的程序是患者到医疗机构就诊，一般处于被动地位，而医务人员可以运用自己的专业知识和专业技能，为求助的患者提供医疗服务，自然是以权威的掌控者自居。在此模式中，医务人员有可能利用自己的强势和主导地位，不仅享有对患者的医疗决策权，而且极有可能享有强行为患者作了自认为合适的道德决策的权力[3]。在该医患关系模式中，虽然对医嘱的执行非常有利，但患者却不自觉地丧失了自主选择的权利。与维奇模式中的教士模式(亦称为权威模式)极其相似。这种模式中，患者尽管能够主动地反映自己的病情，医务人员能够表现出适当的倾听，但最终有决定权的仍然是医务人员，患者对医务人员的诊治措施，既不能提出异议，也不能表示反对，以执行医务人员的意志为前提。由于该模式往往容易忽视患者的疾苦和感受，不能对医生的责任进行有效的监督，所以，极易导致漏诊、误诊，引发不应有的事故和差错。萨斯和荷伦德把这种情况下的医患关系视为父母与无助婴儿之间的关系，在这种模式中，医务人员就像父母一样支配着婴儿的一切活动，是家长集权式的一种表现，典型地反映了医患之间不平等的地位和作用[4]。不仅影响医务人员个人和整体的声誉，甚至影响社会公众对整个医疗卫生事业的评价，是一种不符合现代医患关系发展的医患关系模式。

1.3 父权主义医患关系模式的适用对象

由于父权主义医患关系模式违反了医学伦理学尊重与自主的基本原则，尤其是在医患关系中更加重视发挥医务人员的绝对权威，因此，该医学模式严重地侵犯了患者的知情同意权。由于父权主义医患关系模式中医患关系的绝对不平等，因此，该医患关系模式在临床诊疗活动中的适用是十分有限的，该模式的创始人萨斯和荷伦德，是在接受帕森斯观点的基础上，针对不同的疾病和患者进行区分的，主要适用对象被锁定在某些脆弱人群中[5]。如，休克昏迷的患者、精神病患者、急性创伤者、难以表述主观意见的患者、自杀患者和生命垂危的三无(无身份证明、无钱、无家属)患者等，该模式也适用于那些毫无医学知识、消极被动的患者。

2 父权主义的医患关系模式在疫情时期存在着违反伦理原则和法律规范的风险

2.1 违反尊重与自主和知情同意伦理原则的风险

新冠肺炎患者在接受医务人员的诊疗活动中，由于该疾病诊疗的复杂性和患者个体的差异性，患者自身所拥有的医学知识非常有限，造成在诊疗方案的选择上医务人员具有相对占优的决定权。疫情初期父权主义的医患关系模式在疫区存在被滥用的可能，比如，对于因基础疾病合并新冠肺炎而产生应激反应的患者，如果医务人员依照父权主义医患关系模式代替患者进行医疗决策的话，是对患者尊重与自主以及知情同意权利的剥夺，是严重违反医学伦理学基本原则的；即便因为新冠肺炎患者本人存在无法表达自己真实意思的情形，如果患者不是生命垂危的话，医务人员也不能对其断然采取父权主义的医患关系模式进行强制医疗，同样也是备受诟病的；更不能因为某些新冠肺炎患者文化水平低，信息交流非常困难而简化程序，采取家长式的父权主义的医患关系模式代表患者进行临床决策，这在程序上也是违反医学伦理学基本原则的。疫情期间，如因被强制隔离而导致的情绪失控，原本就不属于技术型的医患关系的调整范畴，更不能适用技术型医患关系的父权主义医患关系模式作出医疗决策。

2.2 程序违法的风险

根据医学伦理学的基本原则，疫情时期的医务人员确有必要在实施某些特殊的诊疗措施时使患者知情并同意。知情同意是新冠肺炎患者的基本权利，尊重患者的自主权是医务人员的法定义务，违背法定的义务必然会引发法律后果[6]。根据我国《医疗机构管理条例》第三十三条之规定“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”同时，我国的《侵权责任法》第五十五条也同样规定了“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”而在疫情背景下，如果医务人员没有严格履行法律所规定的程序，进行相应的签字告知，忽视尊重新冠肺炎患者的自主权和知情同意权，谨遵父权主义医患关系模式，必然导致程序严重违法，依然会破坏来之不易的疫情时期空前和谐的医患关系。

3 医学父权主义在疫情背景下适用条件有限

医学父权主义的医患关系模式在疫情背景下，仅仅适用于需要实施紧急救治情况危急的患者。根据我国《侵权责任法》第五十六条之规定“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”此规定赋予医疗机构在特殊情况下享有医疗紧急救治权，这个特殊情况并非特指疫情时期，而是针对新冠肺炎患者的个体状况而言的，目的是为了让医疗机构不至于因为诊疗程序上未获得患者知情同意而不作为，使患者错过最佳的救治时间，立法的宗旨是为了维护患者的生命健康权。因此，依据该条法规，实施紧急救治权在疫情背景下的条件应当有三个：

第一，患者处于生命垂危的紧急状态，需要立即进行抢救。生命垂危，是指患者濒临死亡，存活概率已经很小，如不马上采取紧急的医疗措施，该患者可能很快死亡。紧急状态，对患者而言，是指突然发作、突遇意外伤害，此时身体处于危险或非常痛苦的状态，在此次疫情中多指患者呼吸急促和心脏骤停以及其他基础疾病合并引发的其他危险情况等，对医务人员而言则是指医务人员需要在第一时间作出紧急决断、迅速采取相应的诊疗措施(专断治疗)来挽救濒临死亡的患者。

第二，不能取得新冠肺炎患者或者其近亲属的意见。明确了医务人员告知的对象是患者本人，只有在不宜的情况下才告知其近亲属代替患者本人。主要是指新冠肺炎的患者属于“三无”人员、自杀患者和处于休克昏迷状态时，其近亲属不明，不能及时联系到近亲属，近亲属拒绝发表意见，近亲属达不成一致意见以及近亲属与患者意见不一致，存在以上情形时，医务人员可以有条件地实施父权主义医患关系模式来最大限度地保护患者的权益。

第三，程序合法。需要新冠肺炎患者所在的医疗机构的负责人或者授权的负责人批准才能实施。对新冠肺炎患者的紧急救治，应当属于法定的医疗服务合同关系，医患双方的权利义务是由双方约定的，然而在紧急救治权优先于医疗服务合同(该合同为格式合同)的情况下，此时可以不受有无具体医疗服务合同的限制，医务人员不能以新冠肺炎患者没有履行相应的法定程序为由拒绝急救处置。但应当严格按照《医疗机构管理条例》第三十三条的规定的程序执行，但此条应仅限于新冠肺炎患者知情权的生命权或重大健康权受到紧迫危险时方可适用。

4 疫情背景下适用医学父权主义的建议

疫情背景下父权主义医患关系模式中的适用对象如前所述，对病情严重的休克昏迷的新冠肺炎患者、患有精神病的新冠肺炎患者，以及其他急性创伤的新冠肺炎患者，在可以联系到其家属的情况下是不适用医学父权主义模式的，除非无法联系到患者家属或者患者情况紧急，如不及时决策会影响患者生命的情况，否则无法以医学父权主义名义豁免[7]；针对那些毫无医学知识、消极被动的新冠肺炎患者，更不能以医学父权主义为借口代替其行使医疗决策权，因为这其中有些患者要么出于对医学知识认知的贫乏，或者是对国家(害怕无法承受高昂的医疗费用，不了解国家给予新冠肺炎患者全部免费的)政策了解的不全面，医务人员应当在医学知识和国家政策方面做适当的宣教，在充分尊重患者自主选择权和知情同意权的基础上，作有利于自己的医疗决策，而绝不能以父权主义的权威代替患者行使医疗决策权。

在疫情时期，生物—心理—社会医学模式可以从更宽广的视野看待疾病的发生与治疗。这种医学模式要求兼顾患者利益与社会公益，在疫情时期更要把患者利益作为自己工作的根本出发点和归宿，在治疗患者躯体疾病的同时注重心理健康的维护和社会服务[8]。医务人员要对那些由病态心理支配出现过激行为的患者充分的包容和理解，医务人员对患者不仅要给予技术方面的帮助，而且教育和引导患者主动而充分地参与医疗过程，在排除各种对疾病不利因素的情况下，医务人员帮助新冠肺炎的患者提高筛选信息和权衡利弊的能力，克服因身体、精神或经济上的危害或损失而作出不合适的决策，这才是建立医患之间的绝对互信的基础，只有医患的密切配合才能取得良好的诊疗效果。

疫情背景下的医疗活动中，医患关系的基本内容不仅包含技术型(医务人员与患者在医疗诊治和措施实施过程中的专业技术内容，如对新冠肺炎患者进行检查、诊断和治疗等一系列过程)，同时也包括非技术型的医患关系(医务人员对新冠肺炎患者的服务态度、服务质量等伦理道德内容)，父权主义的医患关系模式只是疫情背景下特殊情况下的例外，超出该模式的适用对象，必然会导致医患关系的撕裂和崩塌。此次疫情中，正是多方运用技术型的医患关系和非技术型的医患关系的相互结合，即在充分发挥医务人员主观能动性的情形下，医务人员的无私奉献，国家在最短的时间内，不惜一切代价、最大限度地调集全国医疗卫生资源，建立方舱医院，倡导医患之间的密切配合，把医患关系的技术型和非技术型(医务人员的无私奉献精神和国家以及社会的鼎力支持)因素充分结合，运用新医学模式，打造了中国疫情时期医患关系的空前和谐状态。