举臂联合指压法在PICC置管送管操作中预防导管异位的研究

沈阳市第七人民医院 （辽宁 沈阳 110003）

内容提要： 目的：研究PICC置管送管操作过程中采用举臂贴头体位联合指压法以降低PICC置管异位的效果。方法：选取本院进行PICC置管患者80例作为研究对象，按照随机数字法进行分组，其中40例患者作为对照组，PICC置管送管操作中采用偏头法联合指压法进行，另外40例患者作为观察组在置管中采用改良的举臂贴头体位联合指压法进行操作，对比评价两组患者置管操作发生导管异位的例数。结果：对比分析，采用举臂贴头体位联合指压法的观察组发生颈部静脉异位1例（2.50%），采用偏头法联合指压法的对照组发生颈部静脉异位6例（15.00%）。两组发生异位例数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：PICC置管送管操作过程中采用举臂贴头体位联合指压法对阻断颈部静脉，预防PICC导管异位至颈部静脉的效果显著。

PICC置管是由外周静脉穿刺将导管置入中心静脉为患者进行静脉输液的一种治疗通路，具有置管成功率高，并发症相对较少等优势，因此，在肿瘤患者化疗及危重患者输液治疗中广泛应用[1]。PICC置管最佳位置为导管的头端置入上腔静脉中下段的三分之一或右心房与上腔静脉的联合处[2]。在置管过程中导管头端若未置入上腔静脉内，而是置入到其他血管或心脏即发生了导管异位。发生导管异位的临床比例也较高，尤其是颈内静脉异位，发生率达3%～37%[3]。一旦异位发生必须立即进行导管的复位，若在为患者的操作过程中反复送入导管，则可导致静脉内膜的损伤而引起血栓，穿孔及炎症的发生，为避免异位发生，临床多采用超声或数字减影血管造影等辅助设备协助置管，但一些医疗机构多由于医疗辅助设备的局限性而只能将设备辅助作为导管异位后进行辅助补救的操作。因此，本研究通过改良置管体位达到置管过程中对颈部静脉的有效阻断起到避免导管异位的效果，汇报如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2018年2月～2019年2月进行PICC置管患者80例作为研究对象，按照随机数字法进行分组，其中40例患者作为对照组，男23例，女17例，患者平均年龄（62.45±3.21）岁，体质量指数[体重(kg)/身高2(m)]为（21.97±1.78），患者疾病类型分别为胃癌12例，肺癌13例，直肠癌10例及其他5例，患者PICC置管部位贵要静脉24例，肘正中静脉12例，头静脉4例。另外40例患者作为观察组，男24例，女16例，患者平均年龄（62.38±3.75）岁，体质量指数为（21.79±1.08），患者疾病类型分别为胃癌13例，肺癌13例，直肠癌9例及其他5例，患者PICC置管部位贵要静脉23例，肘正中静脉12例，头静脉5例。两组患者一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

患者知情同意并配合操作，全部患者符合PICC置管的适应症。排除具有穿刺部位外伤及血管病变患者，排除颈部疾病及颈部放疗后患者及无法配合患者。

1.3 置管方法

主管人员需要具备PICC置管培训合格证具备置管资格，同时具备本研究不同置管体位的操作方法，两人一组进行操作，选用导管均为美国巴德公司生产的三向瓣膜的4FrPICC导管。按照PICC操作流程进行置管[3]。

1.3.1对照组。患者采取偏头法联合指压法进行置管。协助患者保持上肢与躯干的垂直体位进行置管。当导管置入到穿刺点至锁骨外三分之一长度后，嘱患者并协助患者偏头至穿刺侧，同时患者下颌部与肩部尽量贴近，其中协助置管的护士一只手指并拢后在患者的锁骨上缘内三分之一段向下用力按压（按压力度为可以阻断颈内静脉血流为标准）锁骨上窝部位至最底部，置管操作者按照测量的长度将导管置入上腔静脉后，协助护士放松按压的手指，患者下颌部恢复穿刺前位置，通过影像学辅助检查确定置管位置。

1.3.2观察组。患者采用举臂贴头体位联合指压法进行操作。协助患者保持上肢与躯干的垂直体位进行置管。扩大穿刺无菌区域（超过穿刺侧头部），置管操作前进行测量置管长度，当置管部位达到穿刺点到锁骨外三分之一长度后，协助置管护士将患者手腕握住，协助患者转动上肢逐渐向头部靠近至上肢完全上举达到与躯干平行且紧贴耳部位置，在位置变化到当置管侧上臂与患者的头颈部形成二十到三十度角度时，协助置管护士一只手的手指并拢后在患者的锁骨上缘内三分之一段向下用力按压（按压力度为可以阻断颈内静脉血流为标准）锁骨上窝部位至最底部，置管操作者按照测量的长度将导管置入上腔静脉后，协助护士放松按压的手指，患者下颌部恢复穿此前位置，通过影像学辅助检查确定置管位置。

1.4 评价方法

两组患者置管后均通过影像学检查确定置管位置，导管头端准确定位为患者第三前肋间水平（上腔静脉中下三分之一处）。导管头端颈部静脉异位定位为颈内或颈外静脉。

1.5 统计学分析

将评价数据通过统计学软件（SPSS20.0）进行统计，采用χ2检验及t检验，检验水准α=0.05。

2.结果

对比分析，采用举臂贴头体位联合指压法的观察组发生颈部静脉异位1例（2.50%），采用偏头法联合指压法的对照组发生颈部静脉异位6例（15.00%）。两组发生异位例数比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.讨论

PICC置管异位发生率不可避免，主要因为人体的静脉解剖特点及患者的个性化差异等导致，异位发生部位最多见的为误入颈部静脉，其原因为：头静脉主要由锁骨下静脉和颈内静脉汇合而成，静脉角为两条静脉的汇合部位，左、右两侧的颈静脉角度分别为81.5°及79.4°[4]。颈部静脉干最粗大的为颈内静脉，其下端膨大且管腔常为开放状态，因此，当当导管置入位置达静脉角时极有可能进入颈内静脉。美国巴德公司生产的导管也说明置管时，导管头端置入到肩部位置时建议患者将下颌部位贴近患者穿刺侧肩部，起到静脉之间（锁骨下与颈内、外静脉）锐角的形成，避免置管入颈内静脉，这种“偏头法”的操作经临床观察仍然可导致颈部静脉异位的发生[5]。其原因与患者置管时紧张而致的肌肉僵硬、血管痉挛及协助置管护士的按压力度不足导致颈内静脉闭合不完全等有关[6]。举臂贴头体位联合指压法置管操作时，当患者上臂与头颈部形成20°～30°的夹角后，锁骨下静脉低于腋静脉，与颈内静脉的夹角变小，同时协助置管护士用力按压患者的锁骨上窝至最底部，颈静脉受到双重阻断的影响，避免了导管的异位发生，同时患者也不需要转头压颌减少患者的紧张及不舒适，也也起到避免异位的作用。本研究中，观察组1例患者出现异位的主要原因为患者体位摆放不准确且在置管过程中不理解助手指令所致。而对照组发生的6例异位主要原因为患者的偏头压颌配合不到位导致。

综上所述，PICC置管送管操作过程中采用举臂贴头体位联合指压法对阻断颈部静脉，预防PICC导管异位至颈部静脉的效果显著，而且操作方法简单，改善了患者的置管风险。