腔镜及开腹手术对阑尾穿孔腹膜炎脓毒症患儿免疫指标及细胞因子的影响

完玛南杰, 李成棽

(青海红十字医院小儿外科, 青海 西宁 810000)

阑尾穿孔是一类因阑尾炎性改变引起的儿科常见急腹症，患儿常并发腹膜炎及脓毒症[1,2]。目前认为，感染是脓毒症发生的独立危险因素，若治疗不及时，易发展为严重的全身性综合反应，严重威胁患儿的生命安全[3]。故临床治疗关键为手术切除阑尾并消炎抗感染。临床常用的开腹手术创伤大，创口易感染，不利于患儿术后恢复。腹腔镜手术拥有的恢复快、出血少、术野清晰、创伤小等特点使得其逐渐替代开腹手术成为治疗该病的首选方式。基于此，本研究比较并分析了腹腔镜及开腹手术对阑尾穿孔腹膜炎脓毒症患儿免疫指标及细胞因子的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2017年3月至2018年6月间我院收治的64例阑尾穿孔腹膜炎脓毒症患儿作为研究对象，通过简单随机数字表法将所有研究对象分为观察组及对照组，每组32例。纳入标准：①符合小儿阑尾穿孔腹膜炎脓毒症的诊断标准；②影像学手段确诊，临床症状为腹肌反跳痛、紧张、发热、全腹压痛、白细胞计数增高等；③年龄为4～12岁患儿。排除标准：①合并心、肝、肺、肾等脏器严重功能障碍；②自身免疫病；③对本研究手术禁忌；④血液系统疾病；⑤合并感染性疾病；⑥近3个月服用过影响免疫功能药物；⑦依从性较差，无法配合完成手术。观察组中男17例，女15例，年龄为4～12岁，平均年龄为(8.58±2.52)岁。对照组中男18例，女14例，年龄为4～12岁，平均年龄为(8.64±2.59)岁。两组患儿的性别、年龄、等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，患儿家属知情并签署知情同意书。

1.2方 法

1.2.1手术方法:对照组患儿行传统开腹手术：硬膜外全麻，常规消毒铺巾，于患儿右下腹直肌外切开一小口，用吸引器将其腹腔积液完全吸出，并常规处理相关系膜及阑尾，缝扎阑尾末端并包埋，再用带有甲硝唑的纱布细心擦拭患儿右下腹，最后用生理盐水清洗并缝合创口，并留置引流管，术后常规用药预防感染。观察组患儿行腹腔镜手术：①静吸复合麻醉，常规消毒铺巾，于患儿脐部打孔构建人工气腹，压力维持在15mmHg(1mmHg=0.133kPa),并在打孔位置放置腹腔镜镜头及套管。黏连患儿，开放式方案构建人工气腹；②腹腔镜下对患儿的大小肠、盆腔、盲部及其他部位进行探查，再沿盲肠确定阑尾位置，观察其炎症范围；③使用超声刀分离系膜及阑尾，并用圈套器套扎阑尾根部，电凝灼烧残余阑尾黏膜；④使用套管或是标本袋去除阑尾；⑤最后用生理盐水清洗创口，观察阑尾残端，若未出血则开放气腹，留置引流管，缝合创口，术后常规用药预防感染。

1.2.2检测方法:①标本采集：抽取5mL患儿术前、术后1、3d晨起空腹状态外周静脉血，1500r/min，离心处理10min，得血清，-20℃冷存待检。②标本检测：采用免疫比浊法检测所得血清样本中免疫球蛋白G(Immunoglobulin G,IgG)、免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)水平，试剂盒均购自南京基蛋生物科技股份有限公司。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测所得血清样本中的白细胞介素-6(Interleukin-6,IL-6)、白细胞介素-10(Interleukin-10,IL-10)水平，试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司，产品编号：IL-6(ml028583)、IL-10(ml028605)，严格按照试剂盒说明书操作。

1.3观察指标:比较两组患儿术前、术后1、3d的IgG、IgM、IL-6、IL-10水平变化及术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1两组患儿术前、术后1、3d免疫指标水平变化情况比较:重复测量方差分析结果显示：两组患儿IgG水平同一时间点两组间、同一组内不同时间点及时间变化趋势显著，差异具有统计学意义(F时点=263.892、F交互=16.794、F组间=7.514，P时点=0.000、P交互=0.000、P组间=0.008)；两组患儿IgM水平同一时间点两组间、同一组内不同时间点及时间变化趋势无明显差异，差异无统计学意义(F时点=2.516、F交互=0.073、F组间=0.000，P时点=0.085、P交互=0.929、P组间=1.000)。事后LSD-t检验成对比较结果显示：术前，两组患儿的IgG、IgM水平比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后1、3d，两组患儿的IgG水平均低于术前，且观察组患儿低于对照组，差异均具有统计学意义(P均<0.05)；两组患儿的IgM水平与术前比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 两组患儿术前术后免疫指标水平变化情况比较

2.2两组患儿术前、术后1、3d细胞因子水平变化情况比较:重复测量方差分析结果显示：两组患儿IL-6水平同一时间点两组间、同一组内不同时间点及时间变化趋势显著，差异具有统计学意义(F时点=875.393、F交互=83.899、F组间=32.245，P时点=0.000、P交互=0.000、P组间=0.000)；两组患儿IL-10水平同一时间点两组间、同一组内不同时间点及时间变化趋势显著，差异具有统计学意义(F时点=61.000、F交互=61.000、F组间=5.643，P时点=0.000、P交互=0.001、P组间=0.021)。事后LSD-t检验成对比较结果显示：术前，两组患儿的IL-6、IL-10水平比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)。术后1d，两组患儿的IL-6水平均高于术前，且对照组患儿高于观察组，而IL-10水平均低于术前，且对照组患儿低于观察组，差异均具有统计学意义(P均<0.05)；术后3d，两组患儿的IL-6水平均低于术前，且观察组患儿低于对照组，而IL-10水平均高于术前，且观察组患儿高于对照组，差异均具有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

表2 两组患儿术前术后细胞因子水平变化情况比较

2.3两组患儿术后并发症发生情况比较:两组患儿的肠瘘、泌尿感染、腹腔肿胀、腹腔出血、创口感染等术后并发症情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患儿术后并发症发生率为6.25%，低于对照组患儿的(25.00%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患儿术后并发症发生情况比较n(%)

3 讨 论

阑尾穿孔合并腹膜炎脓毒症是小儿常见的危急重症，起病急、进展快、病情重[4]。该病临床治疗的关键在于尽快切除阑尾，并消除腹膜炎症。传统开腹手术创伤大、并使腹腔脏器暴露，增加了术后感染的风险，且术中出血量大；此外小儿免疫弱，术后依从性差，易发生其他并发症，不利于术后恢复[5]。有研究表明，开腹手术感染率为10%，而阑尾穿孔合并腹膜炎脓毒症则高达30%，究其原因为开腹手术术野受限，腹腔内远角无法显示，且腹腔脓液溢出，致使一些患儿需再次手术[6]。

近年来，微创技术的发展弥补了开腹手术的不足，其对阑尾穿孔合并腹膜炎脓毒症患儿的疗效已被证实[7]。其与开腹手术不同之处在于，其在腹腔镜引导下切开一小口构建人工气腹，并用腹腔镜全面观察腹腔内的所有角落，可无死角清洗并负压吸引，完全消除炎性脓液，降低了术后并发症的风险。此外，其在密闭情况下操作，避免脏器暴露于空气中，病灶定位精准，几乎不会对周围器官组织造成影响，缩短手术时间。其次，患儿体内应激反应会导致炎性因子水平上升，腹腔镜损伤机体程度轻，避免对免疫功能的影响，减缓了炎症反应。再者，术中构建的人工气腹能酸化腹膜细胞，减少巨噬细胞分泌炎症因子，并抑制及杀灭葡萄球、大肠杆菌等，从而达到消除炎症的目的[8]。

本研究结果显示，两组患儿的IgG水平均较术前明显下降，但仍为正常水平范围，IgM水平虽有所下降，但下降程度不明显，观察组患儿略高于对照组，分析表明：手术虽会对患儿的免疫功能够造成一定的影响，但影响较小，且腹腔镜手术的影响小于开腹手术，与张营等[9]研究结果相同。两组患儿的IL-6、IL-10水平均出现一定的波动，术后1d，IL-6水平升高，而IL-10水平降低，而术后3d、IL-6水平均显著下降，而IL-10水平均显著上升，分析表明：IL-6是一种促炎因子，而IL-10是一种抗炎因子，手术过程对患儿造成一定损伤，故在术后1d时，加剧了炎症反应，但随着术后恢复，至术后3d时，两种炎症因子水平趋于正常，提示手术效果显现。术后并发症发生率的比较则体现出腹腔镜手术的优越性。

综上所述，腹腔镜对阑尾穿孔腹膜炎脓毒症患儿的免疫指标及细胞因子水平的改善作用优于开腹手术，值得临床推广。