中性粒细胞/淋巴细胞比值对呼吸机相关性肺炎病情严重程度及预后的评估价值

谢小兵， 高 云， 刘 凯， 凌 敏， 苟安栓

(新疆维吾尔自治区人民医院, 新疆 乌鲁木齐 830001)

呼吸机相关性肺炎(VAP)是行机械辅助通气常见的并发症，其发生在辅助通气48 h以后或撤除器械48 h内，具有较高的患病率和死亡率，已成为呼吸危重症监护病房患者死亡的主要原因之一[1]。准确的评估VAP患者病情严重程度及预后，对于降低VAP患者死亡率，具有重要的临床价值。细菌培养是VAP临床诊断的金标准，具有较高的特异性，但因培养结果耗时长，易延误病情，因此，临床运用受到一定局限性。相关研究显示，一些常规炎性标志物如C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)等在VAP患者体内水平显著升高，同时也是评估VAP患者临床疗效及预后的有效指标[2]。中性粒细胞/淋巴细胞比值(NLR)作为体内炎性反应激活的有效指标，有研究显示，其在炎症及感染性疾病如脓毒症、急性胰腺炎的诊断与治疗中，发挥重要的临床作用[3]。但NLR与VAP病情严重程度及预后的相关性，尚无定论。本文通过分析VAP患者体内NLR水平，探讨NLR对VAP患者病情严重程度及预后的评估价值。

1 资料与方法

1.1临床资料:回顾性分析2014年12月至2018年12月我院住院的210例VAP患者临床资料，其中男112例，女98例，年龄62～84岁，平均年龄(73.5±10.4)岁。入选标准：①所有患者诊断标准均满足中华医学会2013年制定的《VAP诊断、预防及治疗指南》[4]；②年龄≥18岁且≤85岁。排除标准：①插管前误吸的患者；②机械通气时间<48h的患者；③存在严重肝肾功能不全、肺部肿瘤及结核的患者；④合并肺外组织器官感染的患者。根据患者入科24h内急性生理与慢性健康状况评分(APACHE II)情况，将其分为低危组(APACHE II评分< l0分，67例)、中危组(APACHE II评分10～20分，70例)和高危组(APACHE II评分>20分，73例)。根据临床预后将其分为存活组(159例)和死亡组(51例)。

1.2方 法

1.2.1病史采集:详细记录入选患者的一般临床资料，包括年龄、性别、体重指数(BMI)，吸烟史及基础疾病如是否合并慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病、冠心病等。记录患者住院天数、机械通气天数、入院24 h内APACHE II评分、临床肺部感染严重程度评分(CPIS评分)及序贯器官衰竭评分(SOFA评分)。

1.2.2实验室检测指标:记录所有患者入院后24 h内相关实验室检验指标，包括白细胞计数(WBC)、中性粒细胞计数(NEU)、淋巴细胞计数(LYM)、NLR、降钙素原(PCT)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)及前白蛋白(PA)等指标。

2 结 果

2.1不同严重程度组间一般临床资料及相关实验室检测指标比较:不同严重程度组间患者在年龄、性别、BMI、吸烟史、基础疾病如慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病及冠心病等方面，差异无统计学意义(P>0.05)。同时不同严重程度组间WBC和hs-CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但低危组、中危组和高危组间在PCT、NLR、PA、住院天数、机械通气天数、APACHE II评分、CPIS评分及SOFA评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2不同预后组间一般临床资料及相关实验室检测指标比较:不同预后组间患者在年龄、性别、BMI、吸烟史、基础疾病如慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病及冠心病等方面，差异无统计学意义(P>0.05)。同时不同严重程度组间WBC、PCT、hs-CRP、住院天数及机械通气天数水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但死亡组NLR、APACHE II评分、CPIS评分及SOFA评分较存活组明显升高，而PA水平明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3VAP患者死亡的Logistics回归分析:以VAP患者死亡为因变量，上述具有统计学差异的相关因素/指标为自变量，进一步通过多因素Logistic回归分析，结果显示NLR、PA、APACHE II评分、CPIS评分及SOFA评分依然是VAP患者死亡的独立危险因素，见表3。

2.4相关性分析:相关性分析显示，死亡组患者NLR水平与APACHE II评分、CPIS评分及SOFA评分呈正相关(r1=0.842，P1<0.001; r2=0.805，P2<0.001; r3=0.901，P3<0.001)，而与PA水平呈显著负相关(r= -7.047，P<0.001)。

表1 不同严重程度组间一般临床资料及相关实验室检测指标比较

表2 不同预后组间一般临床资料及相关实验室检测指标比较

表3 VAP患者死亡的独立危险因素

2.5ROC曲线分析:以存活组患者为阴性样本，死亡组患者为阳性样本，建立ROC曲线，结果显示NLR的曲线下面积(AUC)为0.833(95%CI：0.735～0.931)，具有较高的预测价值，其阈值点为9.52，敏感性为81.58 %和特异性为74.16%，见图1。

图1 NLR水平的ROC曲线

3 讨 论

随着呼吸机在临床的广泛运用，VAP的发生率呈逐年上升趋势，其已成为医院获得性感染死亡的重要原因之一[5]。呼吸机治疗的患者大多存在低蛋白血症、免疫力低下、长期使用抗生素及留置胃管等特点，同时部分患者高龄，全身各器官功能较差，均显著增加了患者死亡的风险，有研究显示，使用呼吸机并发VAP的患者，其死亡风险是无VAP患者的10倍以上[6]。针对VAP患者急剧升高的死亡风险，如何早期进行评估，对于降低VAP患者死亡率，改善预后，具有重要的临床意义。目前，对于VAP患者的诊断，临床常采用组织病理学及微生物检测等，其优势在于具有准确性较高，但该方法存在一定的创伤及滞后性，同时其影响因素较多，难以进行广泛推广。近年来，大量研究显示，炎症是VAP发生、发展的重要因素，同时也与VAP患者的预后密切相关[7]，针对VAP发生的危险因素进行防治，是目前VAP临床研究的重点。

目前，VAP的发生机制尚未完全阐明，相应研究认为，炎症反应在NVAF的发生过程中起着重要的作用[8]。一些研究已证实，炎性标志物如CRP、PCT等与VAP发生有关，同时也是预测VAP预后的重要指标[2]。NLR是一个重要的炎性指标，能够反映患者体内中性粒细胞与淋巴细胞的平衡状态，其比值的高低，可有效的评判全身炎症状态[9]。机体出现炎症反应时，大量促炎细胞因子分泌，招募中性粒细胞，同时机体应激可释放大量儿茶酚胺及皮质激素，致淋巴细胞凋亡增加，最终引起NLR升高[10]。NLR与VAP患者病情严重程度及临床预后的关系如何，目前研究尚未阐明。在本研究中，随着病情严重程度增加，VAP患者NLR水平明显升高，同时VAP死亡组患者NLR水平显著高于存活组，表明炎性指标NLR可能与VAP的进展密切相关。进一步通过多因素logistic回归分析，结果显示NLR值升高是VAP患者预后不佳的独立危险因素。通过相关性分析显示，NLR水平与VAP患者相关危险因素如APACHE II评分、CPIS评分及SOFA评分呈显著正相关，表明NLR可一定程度上反映VAP患者病情严重程度。有研究显示，对于炎性疾病，NLR不仅可有效的反映机体炎症水平，还可对患者预后情况进行有效预测[11]。本研究进一步通过ROC曲线分析NLR水平对VAP患者预后不佳的评估价值，结果显示出较高的预测价值。

综上所述，炎症是VAP患者病情进展及预后不佳的重要因素。本研究结果显示随着VAP患者病情严重程度的增加，NLR值显著升高，同时NLR作为VAP预后不佳的独立危险因素，对于患者预后显示出了较好的预测价值。但本研究也存在一定的局限性，由于VAP患者样本量偏少，需要进一步加大样本量，采取多中心联合的方式对NLR在评估VAP患者病情严重程度及预后价值方面，做进一步的研究。