LVIS 支架辅助血管内介入治疗急性破裂出血的复杂颅内动脉瘤疗效观察

褚闻来 田和平 张李涛 王健超 沈建国 周海航

颅内动脉瘤急性破裂出血是神经外科常见的急危重症，具有相当高的致残率、致死率。目前颅内动脉瘤的常规治疗主要采取开颅夹闭或血管内介入治疗，能有效降低动脉瘤再出血的发生率。随着血管内介入技术的不断提高及相关材料的成功研发，越来越多的患者选择血管内治疗。其中复杂动脉瘤（包括宽颈、微小、特殊部位、动脉瘤形态不规则、复发、残留等情况）在栓塞治疗过程中仍存在一定的难度及挑战，既往有学者采取3D 成篮、大圈栓塞、多微导管、球囊辅助或载瘤血管闭塞等技术，以提高治疗成功率。但各种技术均有一定的局限性，术中、术后可能出现各种问题，如弹簧圈逃逸、致密栓塞程度不够、栓塞术后复发率偏高、栓塞后并发症发生率较高等。近年来随着血管内治疗技术的成熟，在治疗过程中使用支架的比例逐年上升，复杂颅内动脉瘤血管内介入治疗的适应证也明显增加；但是动脉瘤破裂出血后急性期即用支架辅助栓塞治疗，目前仍存在争议。低剖面可视化腔内支撑装置（LVIS 支架）是美国Microvention 公司生产的新一代编织型密网孔颅内支架，目前主要用于未破裂的动脉瘤治疗，疗效安全可靠[1]。随着应用经验的不断累积，国内也逐步用于辅助介入治疗急性期破裂的动脉瘤。本文对LVIS 支架辅助血管内介入治疗急性破裂出血的复杂颅内动脉瘤的临床效果进行了观察，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取本院2015 年3 月至2018 年6 月收治且行LVIS 支架辅助血管内介入治疗的22 例急性破裂出血的复杂颅内动脉瘤患者（共24 枚动脉瘤）为研究对象；男5 例，女17 例；年龄31～70（52.9±10.5）岁；Hunt-Hess 分级Ⅰ级6 例，Ⅱ级9 例，Ⅲ级5 例，Ⅳ级2 例；前循环动脉瘤14 例，后循环动脉瘤8 例；动脉瘤直径（6.37±2.84）mm；载瘤动脉直径（3.53±0.57）mm。临床表现主要为爆炸样头痛、恶心呕吐、神经功能障碍、意识障碍等。

1.2 影像学检查 所有患者入院后行头颅CT 检查并明确存在自发性蛛网膜下腔出血（排除出血后合并脑实质血肿患者）（图1）；随后根据头颅CT 血管成像初步判断是否存在颅内动脉瘤，最后所有患者行数字减影全脑血管造影（DSA）确诊为复杂颅内动脉瘤（图2）。

1.3 治疗方法所有患者急性出血入院3d 内在全身麻醉下行血管内介入治疗。股动脉常规穿刺置鞘，先行DSA 检查明确颅内动脉瘤及载瘤动脉情况，确认责任动脉瘤。在3D 工作站选取合适的角度，测量动脉瘤大小、瘤颈、远近端载瘤动脉直径等情况，评估治疗可行性并选取合适的栓塞材料。随后导引导管接双Y 阀沿血管鞘置入，必要时可选择中间导管加强支撑。用Traxcess14 微导丝将Headway21 支架导管（美国Microvention 公司）选入目标血管，静脉推注肝素全身抗凝。在路途图像下将支架微导管超选输送到目标血管远端，再将Enchlon10 栓塞微导管（美国ev3 公司）塑形后超选输送入动脉瘤腔内。根据3D-DSA 检查测量情况选用合适的3D 弹簧圈，先填塞部分弹簧圈在瘤腔内成篮，再将支架导入支架微导管，确定支架正确到位后推送支架输送导丝，同时缓慢后撤支架微导管，逐渐释放支架，部分释放后选用替罗非班注射液（12.5mg，国药准字H20090328，鲁南贝特制药有限公司）10μg/kg 予以3min 内静脉推注，然后以0.10μg/（kg·min）微泵静脉维持，再完全释放3D 弹簧圈成篮满意后，予2D 弹簧圈分步填塞。瘤腔大部予以弹簧圈填塞后，将栓塞微导管后撤至瘤颈部位再完全释放支架，释放过程中在瘤颈部位予以适当推压支架；再次行DSA 检查确认载瘤动脉通畅，将支架微导管连同输送导丝一起撤出。随后用超软弹簧圈逐步填塞致密栓塞瘤颈，再次DSA 检查明确瘤腔被致密填塞后撤出栓塞微导管。其中3 例椎动脉夹层采用多支架辅助栓塞，在载瘤动脉内重叠释放2 枚支架覆盖超出动脉瘤两端至少5mm。1 例基底动脉主干动脉瘤尝试各种微导管均未能到达动脉瘤腔内，仅予支架覆盖，术中在瘤颈位置予以支架推密加强瘤颈处支架金属覆盖程度。术后即刻给予负荷量阿司匹林及波立维各300mg 鼻饲抗血小板治疗，替罗非班注射液微泵继续维持，在抗血小板药物负荷剂量口服6h 后停用替罗非班注射液。按临床治疗指南予以提升血压、高血容量、血液稀释，使用尼莫地平注射液微泵维持以预防血管痉挛，腰大池置管引流或间断腰穿放脑脊液等。术后常规予以口服阿司匹林100mg/d+氯吡格雷片75mg/d，术后6 个月停用氯吡格雷片，再根据术后DSA 复查结果1～2 年后停用阿司匹林。

1.4 评价标准 （1）采用Raymond 标准评价即刻栓塞结果。Ⅰ级：完全致密栓塞；Ⅱ级：次全栓塞；Ⅲ级：部分栓塞。（2）采用改良Rankin 量表（mRS）评分评估预后。0分：完全无症状；1 分：有症状但无明显功能障碍；2 分：轻度残疾，不能完成发病前所有活动，但能照顾自己的事务，不需要帮助；3 分：中度残疾，部分活动需要帮助，但行走不需要帮助；4 分：重度残疾，不能独立行走，无他人帮助则不能满足生活需要；5 分：严重残疾，卧床，失禁，要求持续性照顾和关注；6 分：死亡。mRS 评分≤2分为预后良好[2]。

2 结果

2.1 即刻栓塞效果 22 例患者中，21 例（99.5%）支架释放完全，定位良好（图3）；1 例（4.5%）支架床突段未完全打开。术后即栓塞效果：Raymond Ⅰ级17 例（77.3%）（图4），Ⅱ级2 例（9.1%），Ⅲ级2 例（9.1%），瘤腔内未填塞1 例（4.5%）。

2.2 手术并发症 术后常规复查CT 观察术后颅内情况（图5），有5 例（22.7%）患者发生并发症。1 例支架未完全打开但远端血流通过后交通动脉代偿良好，术后无明显梗死症状，予长期口服双联抗血小板药物治疗；1例动脉瘤术后合并脑积水外引流后动脉瘤再次破裂出血，经治疗无效死亡；3 例术后CT 检查提示急性脑积水，急诊予脑室钻孔引流，术后恢复良好。

2.3 随访结果22 例患者中，21 例完成术后3～12（8.4±3.2）个月的DSA 随访；其中18 例动脉瘤完全闭塞（图6），2 例动脉瘤稳定，1 例动脉瘤瘤颈复发覆盖第2枚支架后治愈。术后半年mRS 评分结果：0 分13 例，1分3 例，2 分2 例，3 分1 例，4 分2 例，6 分1 例；预后良好率为81.8%（18/22）。

图1 术前CT 检查提示动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，出血位置以鞍上池为主

图2 术中栓塞前DSA 检查提示右侧眼段动脉瘤（a：2D 图像；b：3D 图像）

图3 栓塞术后即刻支架造影显示支架打开后形态及贴壁良好

图4 栓塞术后即刻DSA 检查提示动脉瘤完全致密栓塞（RaymendⅠ级）

图5 术后24h 复查CT 显示栓塞情况良好，未见再出血，原蛛网膜下腔出血较前有所吸收

图6 术后3 个月DSA 复查提示局部栓塞致密，未见明显动脉瘤残留及复发（a：2D 图像；b：3D 图像）

3 讨论

颅内动脉瘤急性破裂出血是自发性蛛网膜下腔出血最主要的原因，此病较为凶险，变化快，病死率和致残率较高。目前临床治疗方法主要有开颅夹闭或血管内介入治疗。复杂颅内动脉瘤手术夹闭难度大、风险高，部分患者甚至需要采取动脉瘤孤立+血管搭桥的方法进行治疗，但并发症相对较高。支架辅助下弹簧圈致密栓塞是治疗未破裂复杂动脉瘤安全有效的策略。在血管内介入治疗过程中，支架能提供有效支撑，覆盖动脉瘤颈防止弹簧圈突入、逃逸，以实现尽量致密栓塞动脉瘤目的。同时LVIS 支架介于传统支架与血流导向装置之间，具有一定的血流导向作用[3]，可以减少动脉内血流对载瘤动脉及瘤腔的冲击力和剪切力，并促使动脉瘤瘤颈及载瘤动脉的血管内膜修复，有效减少动脉瘤复发。有学者支持对急性破裂的动脉瘤应用支架辅助下弹簧圈致密栓塞[4]，但目前尚存在争议。

相较于未破裂动脉瘤，颅内动脉瘤破裂出血后急诊采取支架辅助介入的治疗方法有相对较高的并发症发生率，主要包括支架内血栓形成、抗血小板药物相关性出血[5]。Amenta 等[6]报道了65 例颅内动脉瘤，术后并发症发生率为15.38%，其中支架内血栓和抗血小板药物相关性出血发生率均为7.7%。本组资料显示，术后并发症发生率为22.7%，其中手术相关并发症发生率为9.1%（2/22），与上述报道基本相似。一般认为支架内血栓形成与支架释放后血管贴壁不良有关，本组患者未发生手术相关血栓性事件，在合理选用支架及支架完全释放的基础上，围手术期应用替罗非班以及术后立即给予双抗负荷剂量重叠6h，通过该方案抗血小板治疗可以有效预防手术相关血栓性事件。但本组患者1 例栓塞后行脑室外引流后再次破裂出血，考虑与患者颅内压波动及应用抗血小板药物有关；因此，在老年患者中，特别是对于合并高血压、糖尿病等基础疾病者，出血急性期给予支架辅助栓塞仍须谨慎评估抗血小板药物相关出血的风险。

目前颅内动脉瘤破裂出血后急诊使用支架辅助血管内介入栓塞治疗的研究较少。Yang 等[7]报道应用支架辅助栓塞211 例动脉瘤患者，术后即刻完全闭塞率为45.5%，经过平均12 个月的影像学检查随访，完全闭塞率达到75.7%。本组病例术后即刻栓塞结果：RaymondⅠ级17 例；经DSA 检查随访，最终有18 例患者动脉瘤完全闭塞，2 例动脉瘤稳定，1 例动脉瘤瘤颈复发覆盖第2枚支架后治愈。编织型支架在释放过程中会产生一定程度的推压，可使支架压缩网孔相应缩小，提高局部金属覆盖率，有效降低血流冲击力，增强血流导向作用，促进载瘤动脉及瘤颈的血管内膜修复[8]。本组资料术后完全闭塞率高于上述研究结果，考虑与该技术提高瘤颈金属覆盖率有关。本组有1 例患者仅通过载瘤动脉内支架植入，后经随访证实动脉瘤被完全治愈。

然而与传统支架比较，LVIS 支架在手术操作上的要求更高。LVIS 支架释放过程中展开不良主要见于颈内动脉虹吸弯段[9]，多与支架选择不合理或血管条件不良有关。老年患者颈内动脉虹吸段迂曲，可合并狭窄，支架选择不适合可能导致支架释放困难或失败。本组患者1 例支架释放不良，考虑与支架选择过长有关。如完全释放支架后部分未完全张开，可以将支架微导管沿导丝缓慢通过支架腔，或将微导丝塑形成J 形，反复通过支架腔按摩支架壁，或导入合适的球囊导管在支架腔内扩张，达到支架张开贴壁的目的[10]。

总之，急诊采取LVIS 支架辅助下微弹簧圈栓塞急性破裂出血的复杂颅内动脉瘤安全可靠。通过合理的围手术期用药，选择合适的支架、栓塞材料及操作技术，可以降低围手术期并发症发生率，为颅内动脉瘤破裂出血的急性期治疗提供了新的治疗办法，但其长期疗效需要更大样本的随访研究来证实。