桂枝汤加葛根联合西医治疗子宫内膜薄、月经过少的临床应用

邓月霞，杨 雪，孙 健

近年来,随着二胎政策开放、人工流产、使用各种美容减肥药物以及女性压力逐渐增加等多种原因,临床中月经失调患者数量呈逐年增加趋势,给女性身体健康及生育造成重大影响。薄型子宫内膜是其中常见病症之一,其临床典型症状就是月经过少。薄型子宫内膜是指妇女在一定雌激素的作用下，在做超声时内膜不能达到8 mm，也就是月经量<20 mL[1]。祖国医学认为薄型子宫内膜因肾虚、气血两虚，以致气血不能濡养，冲任失调。笔者从跟师2年多的部分子宫内膜薄致月经过少、不孕患者中筛选出84例，采用西医及中西医分组治疗，中西医疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2017年6月-2019年6月在我院治疗的无其他并发症的子宫内膜薄、月经过少的患者84例，所筛查出的患者年龄在20～40岁。入选标准：①研究对象为无子宫、卵巢等性腺轴器质性病变导致的内膜薄、经量少、不孕的患者；②连续观察最少3个月经周期，随着卵泡增大至成熟、排卵后而子宫内膜生长缓慢至分泌晚期<8 mm、经量少于20 mL；③签署西医治疗有可能导致的并发症的同意书；④依据《中医妇科学》辨证为肾虚血瘀型患者。根据患者加服中药的意愿分组，年龄24～40岁不等，2组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 分组与处理方法:西医治疗组，月经第5天开始给予补佳乐2 mg,bid,月经周期第16天加服地屈孕酮片20 mg,qd，月经周期第21天两药同时停；中西医治疗组，月经第5天开始给予补佳乐1 mg,bid,月经周期第16天加服地屈孕酮片10 mg,qd，月经周期第21天两药同时停。同时服用桂枝汤加葛根加减治疗。基本方:葛根30 g,桂枝9 g,炙甘草6 g,生姜3 g,大枣10 g,熟地20 g,当归10 g,白芍10 g,川芎10 g。依据兼症的不同行相应的加减：兼气滞，加香附10 g；兼血瘀，加桃仁10 g,红花6 g；兼脾气虚，加党参15 g,黄芪15 g；若肾阴虚甚者，加女贞子20 g,旱莲草10 g,枸杞子20g；若肾阳虚，加菟丝子15 g,紫石英(先煎)15 g。煎服方法：水煎剂，每日1剂，早晚分两次口服。疗程：3个月为1个疗程。

1.3 观察指标：①每个月经周期增殖中期、分泌期早期、分泌期晚期均采用B超监测子宫内膜厚度、局部血流情况及卵泡大小，进而比较2组治疗后内膜增长、血流灌注情况及卵泡成熟度；②B超监测子宫内膜、血流及卵泡增长情况均为同1人同1台机器；每月复诊时均专人记录月经量(月经量以使用卫生巾个数及浸透度来评估)的变化；③肾虚血瘀症状的变化，包括次要症和舌苔脉象情况；④根据效果及有无不良反应确定下阶段治疗方案，对子宫内膜厚度明显改善、局部血流增加、有成熟卵泡及要求生育者于排卵成熟时指导受孕。

1.4 判定标椎：参照《中药新药临床研究指导原则》制定调经疗效评定标准和临床综合疗效评定标准如下。痊愈：月经经量恢复正常，经量30～80 mL，周期(28±7)d ，经期3～7 d，停药3个月经周期未复发；显效：治疗后经量增加≥15 mL，周期(28±7) d，经期3～8 d，停药3个月经周期未复发;有效：治疗后经量增加≥10 mL，周期和经期有所改变；无效：治疗后周期、经期无改变。

2 结果

追踪治疗3～6个月子宫内膜厚度及月经量的变化及受孕率，经过2年的跟踪治疗观察，2组治疗后内膜厚度、月经量及受孕率均明显增加，多数内膜≥8 mm、经量≥20 mL。治疗前2组患者的内膜、经量、受孕率比较，差异无统计学意义，治疗后2组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1-表3。

表1 2组患者治疗前后内膜厚度对比

表2 2组患者治疗后月经量变化情况[n(%)]

表3 2组患者跟踪治疗2年受孕率对比[n(%)]

3 讨论

子宫内膜薄、月经过少是女性常见病症。它在一定程度上会诱发妇女各种妇科疾病，如月经不调、带下异常、不孕等[2]。子宫内膜的厚度对女性月经量的多少具有关键性影响。本研究所筛查对比的患者一部分是因为月经量减少，另一部分是因为不孕而就诊检查发现子宫内膜薄。在一定雌激素的作用下，B超监测内膜不能达到8 mm就可以判断为子宫内膜薄。有研究发现在大多数情况下，子宫内膜厚度大于8 mm是成功妊娠的一个先决条件[3]，子宫内膜的动脉血流阻力过高、血管发育不佳是子宫内膜薄的病理生理[4]，所以改变子宫内膜的血供是使内膜增厚的根本。目前西医研究多应用适量的雌激素、孕激素来增加子宫内膜的厚度，可以依据临床疗效增加其剂量。但大剂量雌激素可以导致患者出现各种不良反应，轻者出现恶心、呕吐、头痛及乳房胀痛等不适症状，重者随着雌激素剂量的增加，患者静脉血栓栓塞的风险明显增加，长期使用会导致器官衰竭、免疫能力急剧下降等。还有一部分患者听激素色变，怕发胖拒绝激素治疗的相当多。子宫内膜薄性月经过少从中医角度来讲多属于肾虚、气血两虚。肾精不足、血海亏虚、生化阻碍，久瘀致经量减少。这与之前提到的子宫内膜薄的病理生理是相一致的。所以低剂量的激素联合中药在治疗中就有了其独特的优势。对于子宫内膜薄、月经过少的患者，我们以传统的激素周期治疗为基础，结合多年临床经验采用桂枝汤加葛根加减治疗取得理想效果。桂枝汤出自《伤寒论》，被誉为“群方之冠”。张仲景在其所著《伤寒论》和《金匮要略》两书中，取桂枝汤之意加化裁的系列方剂计有26首，桂枝汤加葛根也是桂枝汤化裁的一方剂。据现代药理研究，桂枝、芍药能解除血管痉挛、扩张血管、舒张内脏平滑肌，有良好的解痉止痛、加速血液流动的作用，炙甘草、生姜、大枣有强壮、营养、促进血液循环等作用。而葛根也能直接扩张血管，使外周阻力下降、改善微循环[5]。晋代王叔和《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证》有“经水少”的记载，认为其病机为“亡其津液”，津血同源，津亏则血少[6]。人体全身之组织皆靠津液以营养，尤其是血脉神经，而桂枝汤中芍药、生姜、甘草、大枣都有生养津液的作用。方中当归补血活血；熟地补肾补血养精；川芎使气血和顺；芍药养血调冲。全方组合微妙，补血而不滞血，行血而无破血，恰治于内膜薄的补肾活血化瘀。总的来说,中医药在治疗子宫内膜薄性月经过少及不孕症方面有深厚的理论基础，不但可以增加内膜的厚度,而且可以降低子宫动脉的阻力,加快子宫动脉的血流,提高临床受孕率[7]，在临床上获得了很好的疗效。不论西药还是中药都是通过改善子宫内膜厚度、子宫动脉血流灌注，进而丰富子宫内膜的供血，提高子宫内膜容受性，能够显著改善相关症状并可增厚子宫内膜，因此不管哪种治疗方式，最终的目的是使内膜正常、月经量正常，以达到预期目的。由此可见，中西医联合治疗服用剂型简便、患者易于接受及坚持、疗效显著，并且在治疗过程中取得了很好的效果。总之，无论研究期间的月经量及妊娠率，还是远期追访的疗效，中西医联合组均较西医组明显增高，特别适合在基层医院推广。