右美托咪定对老年代谢综合征患者腹腔镜下胃肠道肿瘤切除术后认知功能的影响

刘小南

认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是认知功能出现紊乱的疾病，具体表现为术前精神、认知功能正常的患者，术后出现异常，如精神活动及人格变化、认知能力异常、记忆力受损等［1］。研究显示，POCD 的发生与患者年龄有关，≥65 岁患者在接受大型手术以及全身麻醉后容易出现POCD。 相关研究表明，包括血脂水平、血糖水平、血压升高等在内的与代谢综合征（Metabolic Syndrome，MS）密切相关的心血管病高危因素均与POCD 密切相关［2-3］。因此，如何有效地减少麻醉药物的影响，减少MS 老年患者术后POCD 的出现是临床亟待解决的问题。本资料观察了老年行胃肠道手术的MS 患者全身麻醉气管插管后静脉泵入右美托咪定后术后认知功能和神经损伤标志物的水平变化，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年12 月至2018 年12 月间行腹腔镜下胃肠道肿瘤切除手术的MS 患者60 例。按照随机数字表法，将60 例患者分为观察组和对照组，每组各30 例。两组患者年龄、性别、BMI、空腹血糖、甘油三酯、HDL-C 水平等一般情况差异均无统计学意义（P＞0.05）。由一名对研究不知情且不参与研究中手术的麻醉医师配置术中所需的右美托咪定溶液和生理盐水溶液。在实验中，患者、负责S100β 和NSE 检测的人员以及进行认知功能评分的人员对患者接受何种处理不知情。MS 诊断标准：符合以下四项中的三项：（1）体质量指数（BMI）≥25kg/m2；（2）餐后2h 血糖≥7.8mmol/L 或空腹血糖≥6.1mmol/L 或正在接受治疗的糖尿病患者；（3）血压＞140/90mmHg 或正在接受治疗的高血压患者；（4）空腹TG ≥1.7mmol/L 或HDLC＜0.9mmol/L。纳入标准：（1）年龄≥65 岁；（2）美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉病情评估为Ⅰ或Ⅱ级；（3）简易精神状态量 表（Mini-Mental State Examination，MMSE） 文 盲≥17 分，小学≥20 分，中学≥22 分，大学≥23 分；（4）达到中华医学会糖尿病学分会（CDS）的MS 诊断标准；（5）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）术前伴有神经病史，需要依赖镇静药物，不能完成评分测定的患者；（2）存在脑血管意外史；（3）听觉障碍、视觉障碍。剔除标准：（1）随访资料不全；（2）研究过程中出现死亡或不愿继续配合者；（3）实验方案未能严格执行者；（4）术中出现严重不良反应。

1.2 实验方法 术前均常规禁水、禁食，入室后监测心率、血压及血氧饱和度等指标，行0.5ml 的盐酸戊乙奎醚静脉注射。观察组在麻醉诱导前给予2μg/ml 右美托咪定0.5ml/kg 静脉泵注（15min），对照组以相同方式泵注等量生理盐水。之后行麻醉诱导，两组患者均静脉注射丙泊酚乳状注射液（四川国瑞药业有限责任公司，100mg/10ml）1～2mg/kg，枸橼酸芬尼太注射液（江苏恩华药业股份有限公司，0.1mg/2ml）3～4μg/kg 行麻醉诱导。两组患者麻醉维持方案：手术过程中，静脉给予瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，1mg）0.05～0.2μg/（kg·h）和丙泊酚4～8mg/（kg·h）持续泵注，每隔30min 给予顺式阿曲库铵［东英（江苏）药业有限公司，5mg］维持麻醉，术中行气管插管机械通气：VT6～12ml/kg，I：E=1 ∶2，维持PaCO235～45mmHg，维持SpO298%～100%。观察组持续静脉泵注右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司，2ml：200μg）0.2μg/（kg·h），对照组持续泵注等量生理盐水。根据手术情况，在必要时静脉注射阿托品、去甲肾上腺素等。术后患者均使用自控镇痛泵止痛。

1.3 观察指标 （1）血清S100β 和NSE 检测：分别在麻醉前、术后24h 和术后3d 3 个时间点采集静脉血5ml，枸橼酸钠抗凝，3500r/min，离心10min 后分离血清，置于EP 管内，-80℃冻存。待全部采样完成后，使用ELISA 法测定血清中S100β 和NSE 水平，试剂盒采购自上海哈灵生物科技公司，检测方法按试剂盒说明书标注。（2）认知功能评分：术前1d 及术后3d、7d 应用MMSE 对患者评分，评估POCD 发生情况。量表评分≤23 分者为存在认知功能障碍。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计软件。计量资料以（）表示，组内比较采用配对t 检验，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间血清S100β 和NSE 水平变化 见表1、2。

表1 两组患者不同时间血清S100β水平［μg/L，（）］

表1 两组患者不同时间血清S100β水平［μg/L，（）］

注：与术前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 术前 术后24h 术后3d观察组 0.121±0.018 0.172±0.019*# 0.147±0.020*#对照组 0.120±0.021 0.252±0.028* 0.185±0.021*

表2 两组患者不同时间血清NSE水平［μg/L，（）］

表2 两组患者不同时间血清NSE水平［μg/L，（）］

注：与术前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 术前 术后24h 术后3d观察组 6.05±1.52 8.85±2.11*# 6.22±1.66对照组 5.90±1.49 12.72±2.55* 6.13±1.57

2.2 两组患者不同时间MMSE 评分变化 见表3。

表3 两组患者不同时间MMSE评分变化［分，（）］

表3 两组患者不同时间MMSE评分变化［分，（）］

注：与术前比较，*P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05

组别 术前 术后24h 术后3d观察组 29.15±1.02 25.82±0.95*# 26.72±0.89*#对照组 29.43±1.11 23.27±1.06* 23.95±0.79*

3 讨论

POCD 是一种常见的中枢神经系统并发症，具体表现为术前精神、认知功能正常的患者，术后出现异常，如社交能力改变、精神错乱、认知能力异常、记忆力受损等变化。至今，POCD 的发病原因尚未明确，近年来研究认为麻醉易引起老年患者POCD。近年来有许多学者对麻醉引起的POCD 机制开展了相关研究。

随着老年人年龄的增长，本身神经功能下滑。同时，脑血管硬化加重，从而引起脑血量减少，大脑功能减退，也是导致POCD 出现的原因。相关研究表明，患有MS 的患者POCD 发生率高于正常人群［3］。这可能是由于高血糖可能导致的毛细血管基底膜病变和高血压导致的小血管痉挛，在手术的刺激和麻醉药物的影响下，可能导致发生氧化应激性损伤，在术后血压变动时也更容易发生大脑缺血缺氧，从而加剧了认知功能的丧失。

因此，如何有效地减少麻醉药物的影响，减少MS 老年患者术后POCD 的出现是临床亟待解决的问题。现有的研究显示，右美托咪定不仅可以降低脑细胞儿茶酚胺水平，调节神经细胞凋亡，同时对脑神经功能有保护作用。临床实践和实验模型均已证明右美托咪定具有神经保护的功能，包括降低POCD 的发生率、减少交感紧张和炎症反应，同时可以维持血流动力学稳定，保护正常换气功能和睡眠结构［4-6］。本资料结果显示，在MS 患者手术麻醉中使用右美托咪定干预能够降低术后血清S100β 和NSE 水平，同时能够提升MMSE 评分。