医养结合社区居家养老模式

龚俊杰

(江西科技学院文化与传媒学院，江西 南昌 330098)

随着人口老龄化形势的加剧，老年人口的养老问题必然成为当前及未来一段时间内我国社会民生方面的危机问题。探讨社区居家医养结合养老模式，是基于我国老年群体多元化需求和目前已基本建成的“以居家为基础、社区为依托”医养服务体系，通过调动社会多方医疗和养老资源，实现医疗卫生与养老服务深度融合，打造“医、养、护、康”四位一体的养老服务模式已经成为业内人士关注的焦点〔1〕。文章从医养结合社区居家养老服务的相关概念，发展现状及模式，存在的问题、原因分析及对策建议等为进一步推进医养结合提供参考。

1 医养结合的相关概念

1.1社区居家养老 社区居家养老是依托于社区、以家庭为核心，调剂各种社会力量主体参与多渠道并举的新型养老模式。社区居家养老的服务对象是以有自理能力或部分自理能力的老年人为主，主要服务事项有日常生活护理、医疗保健、老年人文体活动、心理咨询与调适等。

1.2医养结合 医养结合是指通过整合社会医疗资源与养老资源达到医疗养老资源优化配置的目的，以满足不同年龄层次和健康状况的老年人在养老过程中对养老医疗服务不同层次的需求。即将生活照顾、娱乐消遣、精神慰藉等日常服务，与卫生管理、医疗服务、健康护理、临终关怀等医疗卫生服务相结合，实现“赡养”和“医疗”资源的一体化整合，为社区老年人提供全面的日常生活服务和医疗服务〔2〕。

1.3医养结合的服务对象与内容 医养结合以各层次老龄群体为服务对象，根据老年人身体功能状况的划分“养”层次的服务，主要针对完全自理、基本自理两类；“医”的服务主要针对失能和半失能两类老人。通过提供医养结合养老服务，逐步实现全社会“老有所医、老有所养”的目标。

2 我国医养结合社区居家养老的发展现状及模式

我国人口老龄化日益严重，从2018年中国人口老龄化发展现状报告来看，数据显示，截至2017年底，中国60岁及以上老年人口超过2.41亿，占总人口的17.3%；65岁及以上老年人口超过1.58亿，占总人口的11.4%。预计到2020年，我国老年人口将达到2.48亿，老龄化水平达到17.17%，将成为超老年化国家〔3〕。 从上述数据可以看出，未来我国老龄人口规模还将急剧扩大，需要接收医疗护理服务的老年人数量犹为庞大，如何将“养”与“医”结合起来，亟需深入探究。

随着老年人身体各项功能下降、年龄的增长，很多老年人退休养老的整个过程是与养“病”交织在一起，有些老年人的患病种类多、时间长，治病难度大，需医生长期进行治疗护理。因此，如何将医疗过程融入居家养老生活，满足老年人医养一体化常态化的需求，让老年人在舒适安详的养老环境中将“养”和“医”得到更好的衔接，是目前最重要的现实问题。目前我国现有制度无法推进医疗体系和养老体系相整合，“医”和“养”分属于卫生系统和民政系统两个部门管理，两者各自为政。将二者进行体制上的整合，存在制度鸿沟，说明医养结合型的养老模式存在很大的发展空间。

作为一个新生事物，“医养结合”社区居家养老模式只停留在理论及概念层面，缺乏制度安排和深入的调研，全国各地基本上处于探索阶段。但也有一些地方主管部门和机构在探索医养结合社区居家养老方面取得了一定经验，形成了相应的模式。

(1)浙江杭州滨江区白马湖畔的绿康阳光家园“同居式”新型养老模式〔4〕。该模式是把养老院多余的房间低价租给年轻人，换取年轻人贴心的陪伴。但前提条件是年轻人每月都要参加养老院里的助老志愿服务，时间不少于20 h。志愿服务内容可以是过节时举办文艺晚会、陪老人散步、运动、健身、教老人使用智能手机、写字、打桌球等。年轻人为老年人赶走孤独，带来生机和活力；老年人分享自已的人生经验，在他们迷茫时给予真诚的建议，驱赶了他们的迷茫，更让他们对生命又多了一分理解。

(2)江西上饶市信州区养老服务中心以医养结合为特色，打造出“五位一体”分区管理养老模式，成为社会化养老的一个创新典范。养老服务中心创建医院、康复院、护理院、颐养院和社区居家养老“五位一体”分区管理模式，实现养、护、医、送四大功能紧密结合，为老人打造全方位的保障体系〔5〕。该中心建立科学的评估体系对老年人进行考量，分别设置医疗中心、康复中心、配养中心，将条件不同、需求不同的各类老年人分别安置在与其身体状况相匹配的区域。首先，医院体检中心对入住老年人进行全面体检和健康评估，根据结果让老年人分别入住不同区域。对于入住医院的身有疾患老年人，经科学治疗可转到康复院；经专业康复治疗和恢复自理能力的老年人，再次进行评估，根据结果入住护理院或颐养院，对健康状况良好的老人一般回归社区，并依托智能信息平台，对社区老年人提供良好的居家养老服务〔6〕。

(3)浙江宁波江东区街道社区卫生服务中心医养结合居家养老模式。该中心专门成立了家庭医疗服务科，下辖多个服务团队，试点签约首批老年人享受高质量的医疗养老服务。

(4)恒大互联网社区医院医疗机构养老辐射模式。在“互联网+”的热潮下，2015年6月18日该机构利用先进的互联网、大数据等技术，立足于社区打造医疗服务网络平台，为社区老年人提供疾病预防、家庭诊疗、远程会诊等服务项目〔7〕。

(5)“南京钟山颐养园”养老机构医养一体化模式。该机构是一座专为老年人养老打造的社区，为老年人提供一流居住环境、康复治疗和护理服务〔8〕。

3 医养结合社区居家养老存在的问题

医养结合社区居家养老模式从理论上能够兼有居家养老和机构养老长处，有效弥补家庭和机构养老的资源供给不足的弊端，但从现实的发展状况来看，还存在一些亟待解决的问题。

3.1认知上准备不充分 当前“未富先老”、“未备先老”、“未思先老”的现状造成了我国日益严峻的社会养老问题。目前，政府、社会、公民等主体，都存在对养老认知上不足的问题。如政府有关部门应对老龄化没有前瞻性的高层设计、政策缺乏系统性，一贯仅纠结于是否推迟退休年龄、发展民营养老机构的宏观指导及养老是否纳入基本医疗服务体系等议题的争论上；从社会层面来看，为老年人服务的产业发展、社区建设等都严重滞后；就公民个人而言，对入驻社区的机构养老、养老过程中的医护重视程度心存疑虑，或存在一定的偏见〔9〕。

3.2多部门管理导致问题突出 医养结合社区居家养老涉及医疗和养老两个部门的多头管理及限制，这样势必会产生管理混乱和责任缺乏。对于养老事业而言，政府“政出多门”、“多头管理”很可能陷入“九龙治水而无水”的窘境，多部门管理对医养结合社区养老模式的实施往往会形成干忧，使之无所适从，也增加了政府部门监督和管理的难度。

3.3缺乏专业的护理人才 根据相关调查结果，当前在基层社区从事养老服务的从业者主要有行政管理和临床服务人员，两类人群都存在人员严重不足和专业水平较低且年龄普遍偏大等问题，这些从业者专业素养较差，只能提供一些基本的日常生活照顾服务，难以满足养老人员健康、心理等更高层次的需求。而且要真正实现养老医护，配置经过正规培训的专业护理人员的成本高，绝大多数养老机构都存在合格的专业医养护工短缺的问题。

3.4社区资金投入不足 目前社区承担了大量的社会性事务，要实现医养结合社区养老，不仅需要在社区内建设医疗、康复功能齐全的现代化医疗服务设施，还需要组织人员进行医护专业培训、加强制度建设、完善机制等，而这些前期举措都需要数额巨大的财政资金支撑。从实际情况来看，往往资金问题成为社区养老服务的“拦路虎”，导致在理论上堪称完美的医养结合模式在具体实施过程中难以成功〔10〕。总之，在现有资源匮乏的情况下，如果要让社区负荷创新社区居家养老模式的成本，肯定难以为继。怎样通过多种渠道筹措资金，为发展医养结合养老模式的运行和发展不断提供新鲜的资金血液，是当前亟待解决的首要问题。

4 医养结合社区居家养老发展存在问题的原因

4.1认知上有误区 社会居家养老服务由于受诸多因素的限制，目前，无论在服务方式还是实践中都没有在社会上形成广泛认同。人们易把社会养老当作是对老年人的一种贫困救济或拟当作慈善事业，其实它是一种普惠型的社会照顾，是政府部门应尽的责任。但现实是社会居家养老的层次从宏观上来说，尚处于初始发展水平，正在经历一个由自发的、无序向规范有序发展的阶段。具体表现：第一，社区居民普遍对社区居家养老认知存在疑惑，参加社区养老的积极性、主动性不高，尚没有达到一个普及水平。其二，社区建设规模在硬件设施和服务水平起点低，缺乏政策、资金、人才支持等困境。社区卫生服务站尽管都已建立，但还存在诸如医护人员素质欠佳、医疗康服设备匮乏、服务设施陈旧、服务时间不足等问题。很多社区提供的医疗服务仅局限于孤立的医治老年人疾病，没有系统地建立社区老人健康档案和防病保健、临终关怀等项目。而这些欠缺恰恰都是社区养老服务人性化建设非常重要的部分。因此，无论是公民个人还是政府都应充分认识到社会居家养老的迫切性和重要性。

4.2缺乏完整的公共政策体系支持 医养结合社区居家养老作为一项长期的社会养老战略，缺乏较完善的公共政策的支持，且政府部门对社会养老一直存在“多头管理、各自为政”的现象。如养老工作由政府民政部门主管，而社区居家养老服务却由各地老龄委实施指导，具体医疗卫生工作则是由卫生部门负责管理，这种人为分割的多头管理的格局，势必造成社区医疗和养老资源的浪费或冲突，使管理部门之间推诿扯皮，最终形成大家都管却谁也不管的“三不管”管理空白地带。

4.3专业医疗人员缺乏且待遇不合理 医养结合社区居家养老模式的实施，有赖于专业岗位的全科医生和专业护理人员，其服务范围包括老年人疾病、身体保健、常见老年病的治疗诊断、老年健康管理和失能病人康复等社区居民医疗健康服务工作。目前，虽然每年有医科大学生毕业，但由于人们对医疗保健更加重视，就医需求量是迅猛增长，我国全科医生相对于人口比例还存在巨大的缺口，从城市社区卫生服务来看，我国还有10多万全科医生的缺口，而农村的基础医疗资源更是匮缺。而专业护理人员无论是现有从业人数数量还是其业务水平，远远滞后于社会老龄化的发展。据统计，目前全国各类养老服务机构专业护理人员不足100万，其中经过专业培训、持证上岗的专业护理人员不足10%更为稀缺，这些养老护理员大部分都在老机构工作，并进入社区提供护理服务的人员廖廖无已。按照国际标准的3名失能老人配备1名护理人员计算，我国需增加养老护理员1 000多万名〔11〕。与此同时，涉及养老服务的全科医生和专业护理人员培养机制尚不完善，还缺乏专业资格水平认证制度的支撑，待遇偏低和工作的繁重也成为社区医养服务的软肋，使得现护理人员流失现象较为普遍。

4.4社区养老筹资渠道单一 我国社区居家养老工作的资金主要来源有政府财政拨款、社会福利彩票资助、社会捐助、街道社区自筹等。而目前绝大多数地区的社区居家养老经费来源是依靠政府财政拨款或社区自筹，当前，随着老年人口增多，社区老年需求日益增大从而加重了经费压力，原本养老工作资金就入不敷出，现在更是日显拮据，从而造成社区居家养老事业发展滞缓，而社区自筹资金其筹措难度更是难以想象。因此，总体来看社区居家养老事业的资金筹集，还没有常态化、制度化，呈现出筹资渠道单一、筹资金额不足的状态。究其原因是政府专项资金投入不足、政府统筹尚不到位、社会各方面的筹资渠道狭窄、政府激励力度尚未形成协同聚力的整体效应等。因此，将社区养老服务经费纳入社保体系统筹安排是一种快捷有效的服务买单方式，也政府服务责任中的应尽的义务。

5 推动医养结合社区居家养老服务的对策建议

医养结合社区居家养老服务发展的重点应该是统筹各类社会资源，建立以社区卫生服务为中心、以各类养老机构、志愿者组织为两翼的老年人医疗护理、健康服务的社会多元化体系。

5.1充分发挥政府作用，科学制订总体建设规划 国务院于2013年发布了《关于加快发展养老服务业的若干意见》、2015年3月发布《全国医疗卫生服务体系规划纲要》，其中明确鼓励医养结合这一养老服务事业的发展方向。2017年3月，国务院印发十三五《国家老龄事业发展和养老体系建设规划》明确提出，发展居家社区养老服务、支持社会力量兴办养老机构、增加老年用品供给等政策，为“十三五”时期我国养老服务和老龄事业体系建设描绘了清晰的蓝图〔12〕。

5.2加强社区养老服务建设规划力度，进行资源整合 首先，社区居家养老服务要确实纳入国民经济发展的整体规划中，各地方政府要制定出养老服务等专门规划项目，如在城市建设规划中对新建居民小区和老城区改造时应统筹规划，将社区养老服务设施作为配套的子规划。其次，全方位、社区化、多功能地将现有的医疗服务与养老服务资源进行资源整合，构建社区老年人医疗保健服务体系，如依托社区信息平台，建设方便快捷的老年人服务热线、老年人电子健康档案、网络急救系统、数字网络系统等多种老年人求助和服务形式。在系统掌握社区医养服务对象情况的同时，社区医生和养老护理人员应实行片区轮流巡诊制度，真正让医养服务更为便捷有效，确实保障高龄老人、失能老人的疾病治疗。

5.3加强社区养老工作人员的队伍建设 为社区养老机构培训一支素质好、业务精、服务热情的相对稳定的社区养老服务队伍，是社区居家养老服务事业成败的关键。首先，加强教育培训，切实提高社区养老从业人员的医疗护理专业水平。加强老年人特殊护理知识技能的提高，妥善解决居家养老服务人员的职业资格认证和专业管理的问题。每年不定期对养老护理人员进行规范化的培训，同时根据技能考核情况颁发养护从业执照或进行职业认证。其次，切实提高社区养老服务人员的工资待遇。卫生部门应对社区养老机构内各类医护人员，在职业资格认定、职称评定和工薪待遇等方面做到与公办医疗机构人员一视同仁。从制度上逆转社区养老护理人员由于工作繁重、待遇偏低等原因严重流失的趋势，政府可为养老从业人员发放特殊岗位补贴，稳步提升其工资待遇，逐步达到与医疗机构医护人员同等水准，把养老服务人员的工作积极性调动起来。同时出台优惠政策鼓励大中专医科、护理专业毕业生进入社区从事医护养老服务工作，并给予相应的特殊岗位津贴。

5.4动员社会力量积极参与 发展社区居家养老仅靠政府和社区组织的投入是不现实的，因此要广泛宣传动员各类社会实体积极参与社区养老事业，进一步调动整合各种社会资源，拓宽社区养老服务的筹资渠道，鼓励国有资本、集体企业、民营企业和各种社会力量投身于社区居家养老相关项目。利用政策优势采用公私合营(PPP)模式鼓励企业、个人等各种社会资本参与社区养老服务事业，开拓银行信贷渠道提供信贷支持。加大宣传力度，积极创办“互助性养老”、“社区时间银行”等服务模式，规范和完善社工、志愿者服务制度等〔13〕。

5.5引入商业保险支持社区居家养老 通过积极的政策引导，鼓励商业保险机构对社区养老需求进行投保评估，在继续推行健康寿险以外，设计开发针对社区养老的护理保险、老人意外险、失能康复险等与社区医养结合相吻合的商业险种，积极推动社区医养结合养老机构、组织参与这些专项保险，发挥商业保险风险分担作用，从总体上降低参与这一事业的社会组织风险，减少社区老年人居家养老的养老支出压力〔14〕。

社区居家养老作为一种日渐普及的创新型养老模式，是对传统家庭养老和机构养老的有效补充。这种创新型养老模式既能开发整合充分利用社区养老资源，又能切实解决社会养老资源匮乏的问题，是当前一种切实可行的养老方式新选项。统筹各种养老服务的社会资源，搭建医疗、护理康复的社会共享型社区养老服务平台，并以之为社区老年人群提供集预防、治疗、护理、康复为"四位一体"的医疗护理服务社区居家养老服务模式〔15〕。面对日益庞大的老龄化人群，如何使"医养结合"理念成为社会共识，并适用于满足日渐增大的养老服务需求的实践中，实现社会养老和医疗各类资源的良性整合，在养老服务和就医保健的结合上开辟整体功能最大化的新的养老途径，是关系到全社会老年人群体、当前政府和相关职能部门亟待解决的重要民生问题。