家庭资源、政策支持与农村贫困老人住院服务利用——基于logit-NB Hurdle模型的微观数据考察

姚俊，张丽

(1 南京医科大学 医政学院，江苏 南京 211166；2 南京中医药大学 卫生经济管理学院，江苏南京 210023)

1 引言

与其他年龄段人口相比，老年人口具有患慢性非传染性疾病多、多种慢性疾病累积、患病程度严重、患病率高、住院率高等特征[1]。虽然老年人具有较高的医疗需要，但他们不断上升的医疗需要转化为医疗需求的过程较之其他群体会遇到更多的障碍，这在农村地区表现的尤为明显，家庭贫困、缺乏医疗保障、医疗可及性差都会导致其无法及时利用医疗服务[2]。特别是在农户家庭医疗资源有限的情况下，“家庭成员看病顺序”的选择次序往往为“孩子、主要劳动力、老人、其他成员”[3]，因此，对于农村贫困家庭来说，老年人口通常在农户内医疗资源分配中处于最不利的位置，成为疾病经济风险分布密度最高的群体。以占医疗费用支出主体的住院医疗服务为例，来自全国卫生服务调查等全国性数据或是各地抽样调查数据结果都表明，即使是在新一轮医改大力改善农村卫生服务利用的背景下，2013年全国农村65岁以上老年人应住院而未住院率仍然保持在18.2%，而最低收入组农村老人应住院而未住院率仍在上升[4]。而从原因来看，影响农村老年人应住院而未住院的主要因素仍然是经济困难，且远高于排在第二位的原因[5]。由此可见，医疗服务利用不平等现象在中国农村老年人当中普遍存在，低收入老人仍然得不到基于健康公平原则的医疗保健，甚至较少的医疗服务利用还会加大其经济负担[6]，使其更容易陷入“因病致贫、因病返贫”。2016年我国正式启动了健康扶贫工程，从卫生服务供给和医疗保障支付两端发力，为贫困人口提供与健康需求相匹配的医疗卫生服务。通常人们以家庭收入来确定贫困线，评估反贫困政策效果等；但在家庭内部与年轻人相比，老年人花费的医疗支出并没有随着家庭收入的增长而增长[7]，也就是说收入导向的扶贫政策效应不一定能作用到老年人身上。从改善医疗卫生服务公平性来说，贫困老年人将更加依赖于健康扶贫政策，其医疗需要的满足程度更能反映健康扶贫政策的福利效应。因此，本文聚焦于农村贫困老年人的住院服务利用过程中家庭资源和政策支持的影响力，并以此对健康扶贫政策实施结果进行评估，进而明确健康扶贫政策的改进方向，特别是为建立更加精准化的农村健康扶贫政策提供决策依据。

基于穷人和富人之间医疗服务利用不平等最为突出的现实，以及大病风险与贫困脆弱性之间的高度关联性，贫困人口成为住院医疗服务利用研究关注的重要人群。已有研究发现，贫困人口住院医疗服务利用呈现以下特征：在全社会之间，贫困人口住院率与应住院而未住院率都显著高于全社会平均水平[8]，其住院首选机构的趋高性与普通居民相比并无显著差异，甚至反而更高[9]；在家庭内部，存在着明显的性别不平等现象，女性应住院而未住院率要显著高于男性，老年男性对家庭医疗保健支出的影响远高于女性[10]；以住院为主的大病医疗支出随着大病成员代际次序的上升而下降，老年人大病支出显著低于其他年龄段成员[11]。在住院服务利用影响因素方面：健康水平是最重要的需要变量，对住院决策与住院支出，在不同来源数据中都有显著性影响[5][12]；直接性询问显示经济因素依然是影响贫困人口应住院而未住院的首要原因，但回归分析则显示现有医疗保障制度的改善作用非常有限[13]；收入对农村贫困老年人是否住院没有显著影响，但住院支出则显著受到收入的影响[14]；因为贫病之间的共生性关系，收入水平与大病支出呈现显著负向关系，医疗保障项目的显著积极影响仅体现在医疗救助上[11]。

虽然有关贫困人口乃至贫困老人住院服务利用的研究不断细化，但仍存在不足：一是分析框架需要进一步细化，特别是解释变量的选择缺少理论支撑，造成研究发现解释力度有限或自相矛盾；二是忽视了对供方诱导需求的关注，在政策层面主要关注医疗保险对住院医疗服务利用的影响，而忽视了卫生服务供给层面的变动及其结果的影响；三是忽视了老年人需要反复住院进行治疗的现实，缺少个体层面住院利用量的研究。针对以上不足，本文引入健康生态学模型，从家庭资源和政策支持两个方面构建分析框架，运用Logit和负二项两部模型方法，探讨不同因素对农村贫困老人住院服务利用不同阶段的影响。

2 分析框架与研究假设

健康生态学模型是将生态学的思想引入到健康领域，主要包括个人特质和社会环境两部分内容，模型的典型特征是对影响个人行为的环境进行多层次分析和关注各层面环境之间的相互作用[15]。医疗服务利用的经典模型——安德森模型，将影响家庭医疗服务利用的因素分为倾向向性特征、促进资源和需要三类，倾向性特征指疾病发生前倾向于利用医疗服务的人群特征，促进资源指获得医疗服务的能力及卫生资源的可获得性，需要指个体感受到的医疗服务需要[16]。进一步看此三类变量可以进一步分为个人层次和环境层次两大类别，其中倾向性特征和需要大多是个人层次上的，促进资源则是环境层次上的。由此可见，健康生态学模型与安德森模型的基本思路是一致的，即强调环境对个人影响的复杂性，健康生态学模型能够为分析医疗服务利用行为提供有益的借鉴。Bronfenbrenner通过将环境因素分为微小、中间、外部和宏观系统四个递进的层面将个人和环境两部分内容整合在一起，微小系统主要包括个体特点及其人际交往网络；中间系统是从组织或家庭层面上通过微小系统间相互作用与联系影响个体行为；外部系统是指个体未直接参与但对个体行为产生间接影响的部门，例如社区等；宏观系统是指渗透在微小、中间和外部系统中的社会经济政策等[17]。个体的住院服务利用行为受到个体及其外部各层次社会环境的影响，虽然环境因素存在递进关系，但并不代表其对个体住院行为具有递进因果链条关系，影响力越强的环境系统对个体行为决策的影响越大。本文整合安德森模型和健康生态学模型中关于社会环境因素的分类，将住院服务利用影响因素分析框架细化为：微小系统的个体特征与健康需要，中间系统的家庭资源，外部系统的卫生服务供给政策及其影响下的供给结果和宏观系统的医疗保障政策(见图1)。

图1 住院服务利用影响因素分析框架

在中国农村住院属于重大家庭经济开支，特别是对于处于家庭医疗资源分配末端的老年人来说，住院诊疗是建立在家庭资源基础上的家庭决策行为，因此，家庭因素是影响老人住院行为的重要中间系统变量。从已有研究来看，家庭收入是被普遍纳入的分析变量，对各个年龄段人群住院率都有显著正向影响[18][19]；除此之外，还有研究者从家庭居住结构等其他家庭可调动资源的角度分析家庭因素对中老年人就诊行为的影响[3]。从现实情况来看，近年来随着基层医疗卫生体系综合改革的完成，农村住院医疗服务不断向县级及以上医院集中，第五次全国卫生服务调查数据显示农村老年人住院机构将近65%选择县级及以上医院，东部地区更是达到70%。“向上”住院一方面会因医保报销差异产生更多自付医疗费用，还会因交通、食宿等产生额外支出，给农村贫困老人家庭造成更大的经济负担。据此，本文提出家庭资源约束假设：

假设1：贫困老人家庭资源越丰富，更倾向于利用住院服务。

较之于家庭资源，外部卫生政策变动对医疗服务利用的影响程度更深。诸多文献讨论医保政策对医疗服务利用的影响，例如，新农合制度实施虽然整体上显著增加了农民对住院医疗服务的利用[20][21]，但却进一步扩大了在住院医疗服务利用上的不平等，存在明显“亲富人”效应[22]；除此之外，研究者从新农合补偿制度等更为复杂的政策变动角度讨论医保政策对医疗服务利用的影响，新农保制度的起付线和报销比例设计并不能有效引导农户的住院医疗行为[23]，但是新农保门诊补偿政策的实施有效降低了农户的住院服务利用，发挥了门诊补偿的替代效应[24]；还有研究者比较了参加不同医疗保险对老年人住院率的影响，参加职工医保相对于居民医保和新农合，住院率提高的比例更大[25]。从原国家卫生计生委颁布的《关于实施健康扶贫工程的指导意见》来看，提高医疗保障水平是健康扶贫政策最主要的着力点，政策支持也主要体现在这方面，国家希望通过进一步提高农村贫困人口的医疗保障水平，进而提高其医疗服务利用水平，最大限度减少因为贫困不能及时就诊而陷入“因病致贫和因病返贫”。基于已有研究发现和健康扶贫政策，本文提出医保政策支持假设：

假设2：健康扶贫政策中医疗保障政策的优化增加了贫困老人住院服务利用。

除了“看病贵”之外，“看病难”也是制约住院医疗服务的重要因素。第五次卫生服务调查数据显示，70%的东部农村老人选择县级及以上医院住院，这反映了基层医疗卫生服务能力不足，农村患者对其信心不足的现实。因此，健康扶贫政策也将提升贫困地区卫生服务能力作为重要政策目标，特别是乡镇卫生院服务能力和质量的提升一方面增加了农村老人就诊的便利性，另一方面对基层卫生机构医改政策的倾斜可能会增加其“供方诱导需求”的冲动。基于医疗服务供需双方行为，本文提出：

假设3：健康扶贫政策带来基层医疗机构卫生服务的改善增加了贫困老人住院服务利用。

3 模型、数据与变量

3.1 模型构建

通常计数资料数据中存在大量的零计数，也就是零膨胀(Zero-inflation)，这一问题造成数据呈现较大的变异，Poisson回归和负二项回归这两种计数资料回归分析的基础模型都无法取得较好的拟合效果。针对这种情况，Mullahy提出了Hurdle模型，住院次数的反应变量取值均为非负整数，属于典型的计数资料，适合使用该模型。Hurdle模型将住院事件的发生分成两个不同的数据生成过程，第一个阶段决定没有住院(零事件)发生的概率(pi)，此过程服从二值概率分布；当发生住院行为，即被认为跨过了栅栏(hurdle)，进入到住院了多少次的阶段，通常人群中不同个体住院概率不同，导致人群一年个体发生住院次数方差大于均数，也即存在过离散问题，不适合使用Poisson分布，其条件分布应为零截尾负二项分布(ZTNB)，概率为1-pi。因此，Logit-NB Hurdle模型用来分析住院次数影响因素具有较好的拟合优度，设住院次数取值为yi且相互独立，yi=0,1,2,3,…，i=1,2,…,n ，n 为样本例数，xi为协变量向量，Hurdle模型如下：

β1，χ1i分别为logit回归的参数向量和协变量向量，pnb表示零截尾负二项分布的概率函数， λi为事件的平均发生次数，λi=exp(χ2iβ2)，β2，χ2i分别为零截尾负二项回归的参数向量和协变量向量。NBH模型的对数似然函数表示为：

I(.)为取值0、1的指示变量，即当yi大于0时取值为1，否则为0。

3.2 数据来源

本文所用数据来自于东部某省健康扶贫工程考核课题组2017年11月对该省11个设区市农村贫困人口开展的健康扶贫问卷调查。调查具体采取分阶段抽样的方法实施：通过机械抽样方法在11个设区市各抽取一个涉及农村贫困人口的县(市、区)，再根据该省扶贫工作领导小组公布的省定经济薄弱村名单在每个县随机抽取3-5个经济薄弱村，在每个经济薄弱村根据建档立卡贫困户名单通过机械抽样方法抽取20个贫困户。然后由调查员入户选择户主就全家健康与就诊状况进行结构式访问调查。本次调查共发放问卷约860份，回收有效问卷790份。

3.3 变量说明

因变量。本文因变量为农村贫困老年人口住院服务利用，调查过程中，询问“过去一年中，您的住院次数是多少？”进行测量。

自变量。模型的核心自变量包括家庭资源和政策支持两个方面。支持老年人住院服务利用的家庭资源包括人力资源和经济资源两部分内容，通常老年人住院需要家人陪同和看护，本文用“家庭实际生活在一起人口数”和“家庭外出务工人口数”来测量家庭实际和潜在看护人力资源水平；住院治疗的医疗支出较大，会给家庭特别是贫困家庭造成一定的经济负担，本文用“家庭年收入水平”和“是否因看病而负债”来测量家庭潜在的能投入到老年人住院服务利用上的经济资源水平。政策支持反映了国家健康扶贫政策改善贫困人口医疗服务利用的行动水平，本文根据国家和当地出台的健康扶贫工程指导意见中所确定的重点工作任务推进程度来测量政策支持水平，主要包括提高医疗保障水平、加强卫生服务体系建设和实施住院先诊疗后付费政策，相应的用“是否接受医疗救助”、“就诊体验改善程度”和“是否知道‘先诊疗后付费’制度”三个问题进行测量。

控制变量。已有研究表明健康需要是影响医疗服务利用的重要因素，其中健康自评、是否有慢性病、行动是否受限通常作为重要测量指标被广泛用于个体就诊次数选择等医疗服务利用研究[26][27][28]。因此，本文使用“一般健康自评得分”、“慢性病患病数量”、“行动水平”三个问题测量老年人的健康需要。自Grossman1972年提出健康人力资本模型以来，个体人口学特征都是影响医疗服务利用的重要因素，比如年龄越大的老年人需要利用更多住院资源和医疗时间[29]。本文纳入的人口学特征变量包括性别、年龄、婚姻状况和文化程度。

表1 变量定义、测量及描述性分析

4 计量结果分析

4.1 农村贫困老人住院服务利用情况

表2给出了1年内农村贫困老人住院利用的发生频率，可以看到过去1年内没有住院，也就是住院次数为0的比例相当高(67.3%)。但与全国卫生服务调查数据相比，农村贫困老人的住院率远高于全国农村老人的平均值(16.8%)，这说明“因病致贫、因贫致病”存在着明显的互为因果的强化关系。其中，非慢性病农村贫困老人的未住院率明显高于慢性病农村贫困老人，非慢性病农村贫困老人中有90.5%的人1年内住院次数为0，慢性病农村贫困老人的该比例为60.1%。虽然1年内住院次数超过3次的患者比例开始变得非常小，但仍然存在一些住院次数非常大的极端值，调查样本中1年内最高住院次数高达21次。这说明住院次数存在着过于离散的问题，以上特征说明本文选择Logit-负二项栅栏模型来对数据进行拟合是合适的。

4.2 Logit-负二项栅栏模型的估计结果

在Logit-负二项栅栏模型中，充分考虑到了个体住院的两阶段特征：第一阶段先用Logit模型来考察农村贫困老人的初次住院决策，在这个阶段区分了住院治疗患者和采取门诊治疗、自我治疗等方式的患者；第二个阶段通过截取负二项分布回归模型来分析那些选择住院治疗患者的住院消费数量。

表2 1年内农村贫困老年人住院次数频率

第一阶段的回归结果显示，因看病而负债、感受到看病便利程度改善、不是医疗救助对象、慢性病患病数量更多、健康自评得分低的农村贫困老人更可能选择住院医疗服务。健康需要和家庭经济资源约束是农村贫困老人是否住院治疗的主要原因。家庭资源中的“因病负债”变量虽然显著增加了住院服务利用，但是当“因病负债”进一步恶化为接受医疗救助的情况下，就会制约农村贫困老人的住院服务利用；这说明虽然家庭现有经济资源并不影响农村贫困老人是否住院，但大病冲击一旦超出家庭的债务承受能力，达到严重致贫的水平上就会影响其是否住院；老年人住院服务不能过度透支家庭未来经济资源，家庭经济资源约束以一种软约束的形式存在。政策支持中“感受到看病更加方便”的农村贫困老人反而住院率更低，很大程度上可能是因为其身体更好，前往医疗机构就诊次数更低，或者就诊内容以看门诊为主，其就诊感受的改善程度更高；理论上说，知道“先诊疗后付费”制度可以促进农村贫困老人住院，但这种影响并不显著，这说明健康扶贫政策由于实施时间较短(1年时间)还没有发挥出应有的政策效应；接受医疗救助反而限制了农村贫困老人的住院服务利用，这说明现有的医疗救助政策门槛仍需要降低或是救助力度仍需要加大；总体来说，健康扶贫政策支持并没有显著增加农村贫困老人住院服务利用的广度。控制变量中健康需要的显著性与以往研究结果相一致，不同的是主客观健康评价指标都具有显著性影响；但有关失能水平的客观健康需要变量没有显著性，这说明因失能而导致“社会性住院”现象在农村贫困老人身上并没有发生。

第二阶段的回归结果中，家中外出务工人数越多、没有因病而负债、没有配偶、小学文化程度、健康自评分更低的农村贫困老人更倾向于多次住院。家庭资源中照料资源不足的农村贫困老人住院次数会更多，一方面是因为外出务工背景下家庭照料功能弱化，造成许多有护理需求的老人以入住医院来代替入住福利机构[30]；另一方面家庭成员外出务工对农村老人健康产生负面影响[31]，增加了老人住院服务利用的次数。而因病而负债的农村贫困老人因为经济原因，更加不可能多次住院。政策支持变量对农村贫困老人多次住院没有显著影响，同样验证了政策效应的延迟性。控制变量当中，与有配偶者相比，没有配偶的农村贫困老人因为缺少必要的照料，以及可能健康水平更差，显著增加了多次住院的概率。与那些未完成小学教育的患者相比，小学毕业的患者能够对自身疾病以及医生表达的治疗信息有清晰的理解，因此会更加积极的配合住院治疗。另外，个体的主观健康评价越低，越有可能多次住院。

对比两个阶段的回归模型可以发现：因病负债对于是否住院具有显著正向作用，而对于住院次数则具有显著负向作用，充分证明了经济约束对于农村贫困老人住院行为具有软约束能力，家庭经济资源虽不至于影响贫困老人是否住院，但约束着其住院的次数，这说明农村贫困老人的住院服务利用具有孝道和社区舆论压力下的“象征性”意义，并不是以老人本身健康需求的满足为目标。外出务工人数和是否有配偶在第一阶段回归中不显著，但在第二阶段表现出显著的正效应，这说明以子女和配偶为主的家庭照料资源促进了初次住院之后的健康恢复，缺乏这种健康恢复资源的老人更加容易二次住院或是多次住院。由此可见，假设1只是部分得到了证明，家庭经济资源越高，越可能更多的利用住院服务，但家庭照料资源越高则可以减少住院服务利用，当然照料资源对住院行为的影响是以健康促进或康复促进为中介的。政策支持中的看病便利化程度感受变量和医疗救助变量在第一阶段回归中存在显著负效应，但在第二阶段又变得不显著。这说明医疗救助在减轻贫困人口医疗负担，促进医疗服务利用上的作用不足，假设2没有能够被证实。对于农村贫困老人来说，住院服务利用不存在供方诱导需求的情况，基层医疗卫生服务便利性程度提升，并没有显著提升服务对象的住院利用，即使是农村贫困老人，住院服务利用“向上”转移的趋势并没有因健康扶贫政策的实施而改变，假设3同样没有能够被证实。

表3 Logit-NB Hurdle模型估计结果

表4 三个模型的拟合优度比较

4.3 负二项分布栅栏模型拟合优度分析

在模型选择部分从数据特征上介绍了选择负二项分布栅栏模型的原因，本文选择对数似然值、按照参数个数、样本个数调整后的AIC和BIC三种拟合优度标准对泊松回归、负二项分布回归和负二项分布栅栏三种模型进行比较，表4的结果显示，3种拟合优度标准均认为泊松回归模型拟合程度最差，而负二项回归栅栏模型拟合优度最高，因此，本文所使用模型得出的结论最为可靠。

5 结论与政策启示

本文在总结计数资料分析模型优劣的基础上，选择统计性质更好的负二项分布栅栏模型对农村贫困老人住院服务利用行为进行拟合，分两个阶段重点考察家庭资源和政策支持对是否住院和多次住院次数两个环节的不同影响，主要得出以下结论和政策启示：

第一，经济状况仍然是制约农村贫困老人住院服务利用的重要因素。调查结果显示农村贫困老人需住院未住院率仅为6.8%，远低于2013年全国卫生服务调查东部地区65岁以上老人14.3%的需住院未住院比例，绝对意义上的“无钱看病”现象发生比例较低。但在需住院而未住院原因当中，将近90%是因为经济困难，是全国卫生服务调查结果的一倍多。而模型中接受医疗救助的老人住院率更低和因病负债的老人多次住院次数更低，充分说明经济状况限制了农村贫困老人获得以“看好病”为标准的住院服务利用。在健康扶贫政策上，应加大“先诊疗后付费”政策的宣传和执行力度，在基本医保基础上通过大病医保、医疗救助、专项救助等多种保障措施进一步降低贫困人群住院的经济负担，真正做到“住得起院”。

第二，充分的家庭照料能够有效减少多次住院行为的发生。反映家庭照料资源的外出务工人数和是否有配偶对农村贫困老人是否住院没有显著影响，但对多次住院有显著影响。有效的家庭照料可以减少多次住院给贫困家庭带来的经济负担，在充分实施“先诊疗后付费”政策背景下也可以有效预防“社会性住院”现象的发生。在政策层面上，应充分考虑子女外出务工对农村贫困老人身心健康的冲击，在村级层面推动“医养结合”，发展互助养老，使农村贫困老人能够在家或就近获得廉价的慢性病干预、术后护理与康复、安宁照护等服务，减少反复住院次数，提升单次住院的健康效应和经济效应。

第三，健康扶贫政策对农村贫困老人住院服务利用没有产生显著影响。从医疗服务需方视角出发，健康扶贫政策中的两项重要内容——“加大医疗救助”和“实施‘先诊疗后付费’”都没有促进农村贫困老人住院医疗服务利用。从医疗服务供方视角来看，就诊感受越差的农村贫困老人其住院率反而更高，充分说明农村贫困老人普遍存在“向上”就诊现象，进而产生“住院难”。下一阶段健康扶贫政策应进一步加强基层医疗体系建设，加大对贫困地区县级医院技术帮扶力度，通过远程医疗等方式引导贫困农村地区住院服务利用“向下”流动，切实解决“住得上院”问题，提高农村贫困老人住院服务利用率。同时，通过进一步做实“家庭医生签约服务”，为贫困老人提供升级化和多样化的重点慢性疾病治疗指导，降低贫困老人慢性病治疗住院率，有效降低贫困老人住院治疗经济负担，从源头上解决“少住院”问题。

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