董波教授治疗心衰病重症的临证经验

孙思敏 董 波

1.辽宁中医药大学研究生学院,辽宁 沈阳 110847 ；2.辽宁中医药大学附属第二医院,辽宁 沈阳 110847

董波教授为辽宁省名中医，从事中西医结合治疗心血管病症的临床、教学、科研工作30余载，具备扎实的中西医基础理论功底和丰富的临床实践经验，尤善于运用成方、验方治疗心血管病症，而且在中医和西医联合用药治疗心衰病重症方面有其独特的观点。现将董波教授治疗心衰病重症的临床经验整理如下。

1 心衰病的治疗

心衰病在《灵枢》[1]、《素问》[2]、《金匮要略》[3]的论述如下。《灵枢·胀论》曰：“心胀者，烦心短气，卧不安。”《素问·五脏生成论》曰：“赤，脉之至也，喘而坚，诊曰有积气重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》篇曰：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮” “水停心下，甚者则悸，微者短气。”《内经》云:“心者, 五脏六腑之大主也, 精神之所舍也[4]。心主身之血脉, 诸血者, 皆属于心。主不明, 则十二官危, 使道闭塞而不通, 形乃大伤[5]。”心伤后, 主要体现在以气和血为主的多方面病理变化。《金匮要略》曰:“心下坚, 大如磐, 边如旋杯, 水饮所作[6]。”各种原因导致水湿痰饮、阴寒内盛亦是本病的主要致病因素。论述虽不多，但基本描述了心衰病的症候表现、病因病机等。

由于《内经》、《金匮要略》的论述较简，后世医家对心衰病的治疗主要在温阳、宣肺、行气、活血、利水等方面。现列举几位近代名老中医对心衰病治疗的阐释。

施今墨考虑本病多数属于心气心阳不足,亦或有心气心阴(血)虚亏者。其发作时的症状主要以气逆(滞)血瘀(郁)、水气、水湿泛滥为主。若以心脾两虚之证为主, 而呈心悸气短、纳差肢肿、失眠神疲者, 则用归脾汤、柏子养心丸以益气养血、补心健脾[7]。若以水肿为主, 还应判断证候属虚属实。虚证为心气(阳)严重不足, 肾阳虚衰。轻症者则可以益气强心、通阳利水为原则, 药用黄芪、党参、桂枝、茯苓, 此时单从心阳治疗即可见效;若病情相对较重的患者，则宜温肾壮阳、利水消肿, 用药以附子、白术、桂枝、黄芪、防己为主, 同时用金匮肾气丸、滋肾通关丸, 需心肾同治,方可有效。对水肿后期重症患者, 拟活血、行气、利水之法, 以气滞血瘀、水气泛滥为标实图治;若水道通利，腹水见消, 即可转用桂附八味丸缓补脾肾则可见效[8]。

赵锡武认为本病证属心肾阳衰, 水气上逆, 凌心犯肺。肺满、喘促、心慌、气短等在临床上都是属于比较典型的症状。对于心慌、气短的症状，大多数医家认为应以补为主，通常以补益气血、养心复脉为原则,但赵锡武则认为当强心扶阳、宣痹利水，汤药予真武汤, 辅佐“开鬼门” “洁净府” “去菀陈” “治水三法”, 方能奏效[9]。

周仲瑛则将心衰归属于本虚标实, 气(阳)虚而瘀, 水饮向上而行，进而凌心犯肺。由于气(阳)虚血滞, 脏腑气化功能失调, 水液输布失常, 使人体内水湿痰饮潴留, 以致本虚与标实互为因果。以血瘀为其主要病理因素。故周仲瑛认为应以益阴助阳、活血通脉为基本治疗原则,其中温养心肾以治本, 特别注意要于阴中求阳;活血通脉以治标, 血行则痰化、饮祛、水行[10]。

2 董波教授对心衰病的认识

董波教授认为心衰病是由于各种诱因使心脏无法承受过多负荷，不能将有效的血液输送到全身满足正常脏器的功能代谢而引起的一系列临床症状。其认为心衰病后期阶段主要因年老，心病日久，心气亏虚，久病累及于肾，致心肾阳气虚衰，水气上逆，凌心犯肺，进而出现心悸、气短、喘促等症状，病性属本虚标实，故当以温肾强心助阳、化气行水为主，临床上一般应用真武汤合苓桂术甘汤加减治疗。

3 典型病例

患者,男，83岁，于2019年3月28日首次来诊。主诉为活动后气短、喘促、乏力3个月。患者由于3个月前感寒而出现心悸、气短、喘促等症状，就诊于外院诊断为“心力衰竭”。此次就诊诉近3个月出现气短、乏力，活动后加重，夜间干咳，双下肢肿胀变黑，口干欲饮，食可，寐可，二便调。既往史：糖尿病、高血压病史30余年。查体：舌质淡紫，苔白腻，脉细涩无力。辅助检查：心电图示异位心律，心率80次/min，阵发性房颤。中医诊断为心衰病(阳虚水泛证)。治法：温肾助阳、化饮利水；方剂：真武汤合苓桂术甘汤加减。药用：附子15 g,白术15 g,黄芪30 g,白芍15 g,茯苓15 g,生姜15 g,苦杏仁15 g，桂枝15 g,炙甘草6 g,泽泻30 g,猪苓15 g,葶苈子15 g,牡蛎30 g。上方7剂，水煎服，日1剂，早晚各1次。复诊(2019年4月4日)时诉药后喘促、呼吸困难稍有减轻，夜间睡眠中无憋醒，饮食可，夜寐一般，大便日一行，双下肢浮肿，舌质暗，苔黄腻，脉细涩。心电图示异位心律，心率 57次/min，阵发性房颤，ST段下移0.5mv，故原方去黄芪，茯苓加至30 g，葶苈子加至25 g以增强泻肺平喘、利水消肿功效，再投7剂，水煎服，日1剂。三诊(2019年4月11日)诉活动后喘促症状减轻，双下肢浮肿减轻，食可，寐可，二便正常，无憋醒及干咳。舌质暗黄，苔黄腻，脉沉细。BP 145/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。故上方去猪苓、白术，加苍术20 g，党参30 g以燥湿健脾，再投14剂，水煎服，日1剂。四诊(2019年4月25日)诉心悸，活动后喘促症状明显减轻，双下肢无浮肿，食可，夜间无睡眠中憋醒现象，无干咳，大便日一行。舌质暗淡，苔黄微腻，脉结代。故上方去党参，加人参10 g以大补元气，再投14剂，水煎服，日1剂。五诊(2019年5月9日)诉每日早饭后困倦乏力3天。该患者服中药6周，心悸、喘促、夜间干咳等症状均明显减轻，食可，寐可，二便调，夜尿2次，服前10付自觉效果较好，后3～4天自觉晨起用药(中药为第4次来诊所开中药；西药：呋塞米片20 mg,日1次口服，缬沙坦胶囊8 mg,日1次晨起口服，阿托代他汀钙片20 mg晚1次口服)后，困倦乏力，需睡3～4小时症状才可缓解，双下肢无浮肿。舌质暗淡，苔白腻，脉沉细无力(结脉)。心电图示异位心律，心率40次/min，阵发性房颤。故上方苦杏仁减至9 g，去葶苈子，加藿香20 g、佩兰15 g芳香化湿。再投14剂，水煎服，日1剂。六诊(2019年5月30日)诉心悸、气短症状缓解，体力渐恢复，食可，夜寐佳，大便正常，夜尿次数减少，双下肢肿胀(双下肢静脉曲张术后)，舌质暗淡，苔白腻，脉结。血压160/70 mmHg，心电图示异位心律，心率66次/min，阵发性房颤。考虑患者目前病情平稳，症状有明显改善，故停服中药，改服养心通脉膏以活血养心通脉。予20剂，每次1袋，日3次口服。七诊(2019年6月13日)诉心悸、气短、喘促基本缓解，体力恢复，食可，夜寐佳，二便调，舌质淡紫，苔黄腻，脉结代。BP 160/80 mmHg。故嘱患者继服养心通脉膏20剂，每次1袋，日3次口服。八诊(2019年7月4日)诉活动后心悸、气短、喘促症状基本消失，食可，夜寐佳，双下肢肿胀减轻，大便日1次，舌质淡紫，苔白腻水滑，脉弦滑。故停服养心通脉膏，改服真武助心方以温阳利水，每次1袋，日3次口服。(注：养心通脉膏及真武助心方均由辽宁中医药大学附属第二医院提供，规格：每袋3g。)

按语：针对上述患者，董波教授认为，患者年近九十，心病日久，累及于肾，致心肾阳气虚衰，故喘息不能平卧，双下肢中重度浮肿。对于此类患者，董波教授善用真武汤合苓桂术甘汤加减以温肾化气利水。真武汤为治疗脾肾阳虚、水湿泛滥的基础方，古文有云：水之制在脾，水之主在肾，脾阳虚则湿难运化，肾阳虚则水不化气而致水湿内停[11]。而提到苓桂术甘汤，大多数医家都将其作为治疗中阳不足之痰饮病的基础方，盖脾主中州，以气化为职，为气机升降之枢纽，若脾阳不足，健运失常，则聚湿成痰，亦可为饮[12]。患者证因于阳虚水泛，故用药在原则上当以温阳利水为主。董波教授临床用药善重用黄芪30g补气、葶苈子15g泻肺利水消肿，辨证准确，疗效确切。治疗心衰病重症患者，董波教授以温肾助阳、化饮利水为主，临床上给予中医准确辨证、合理用药。在病症初始阶段，各种临床症状较重，多用汤剂治疗。在治疗取得一定效果，病情相对平稳时，可转用院内配置的丸药，嘱病人连续服用一段时间，以巩固治疗效果。

4 小结

董波教授临床用药善用经方，师古而不拘泥于古人，真正做到既传承又创新，且常用对药，认为对药优于单药，或可协同增效，或可抵消副作用，或可产生新的药效，且在临床应用中效果显著，这也正是董波教授潜心研究加之多年临床经验的结果，值得医学后辈学习。