肌肉减少症筛查工具在老年人群中的研究进展

陆金玲，许勤，花红霞，徐欣怡，丁玲玉

随着我国人口日趋老龄化，老年人的健康问题日渐突出［1］。其中，机体的肌肉力量和肌肉质量在中年以后可随着年龄的增加而减少［2］。有研究显示，50岁以上人群的腿部肌肉力量每年减少1.5%～5.0%，肌肉质量每年减少1%～2%，且于70岁以后肌肉质量每十年可减少15%，部分个体最终可发展为肌肉减少症［3-4］。肌肉减少症作为近年来老年医学领域的研究热点之一，据报道，其在社区、养老院、住院老年人群中的患病率分别可达 33.1%［5］、62.0%［6］、34.7%［7］，并可导致老年人活动能力下降，引发一系列不良后果，如极易发生摔倒，住院时间延长，生活质量下降，骨折、残疾、死亡的风险增加等，加重个人及社会的经济负担［8］。据估计，2000年美国由于肌肉减少症导致的直接卫生支出约为185亿美元，占卫生总支出的1.5%［9］。通过早期筛查并及时给予预防干预措施，可以有效避免或延缓老年人不良结局的发生，并减轻经济负担。目前国外肌肉减少症筛查工具的相关研究尚处于探索阶段，而国内则缺乏相应报道。本文就目前老年人群中常见的肌肉减少症筛查工具的种类、应用及灵敏度、特异度、受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）等指标进行综述，为早期发现肌肉减少症高危人群，及时采取相关干预措施提供依据。

1 肌肉减少症筛查的必要性

肌肉减少症是与年龄增长相关的进行性、广泛性骨骼肌功能降低和质量下降的一种综合征，与跌倒、骨折、身体残疾和死亡等不良后果风险增加有关［10］。近年来，肌肉减少症受到越来越多的关注。2016年，世界卫生组织（WHO）将肌肉减少症纳入国际疾病分类（ICD-10），其被正式认可为一类疾病［11］。目前其诊断标准尚未统一，主要包括2010年欧洲老年肌肉减少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP）专家共识［12］、2011年国际肌 肉减少症工作组（International Working Group on Sarcopenia，IWGS）专家共识［13］、2014年亚洲肌肉减少症工作组（Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS）专家共识［14］、2014年美国国立卫生研究院基金会（Foundation for the National Institutes for Health，FNIH）专家共识［15］及 2018年欧洲老年肌肉减少症工作组（European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP2）［10］。EWGSOP2［10］更新肌肉减少症的诊断标准为“仅低肌肉力量可认为是可疑肌肉减少症；低肌肉力量合并低肌肉质量可诊断为肌肉减少症；若同时合并低身体活动能力即为严重等级的肌肉减少症”。无论基于以上何种专家共识，肌肉减少症的诊断均需要测量肌肉质量。EWGSOP2［10］推荐使用计算机断层扫描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）、双能X线吸收测定法（dual-energy X-ray absorptiometry，DXA）、生物电阻抗法（bioelectrical impedance analysis，BIA）作为肌肉质量的测量方法，但以上肌肉质量测量方法由于成本较高、耗时、有辐射、操作复杂等特点，目前其在肌肉减少症评估中的广泛应用受到了限制。此外，肌肉减少症的发展是一个动态过程，其早期表现不易被发觉，患者常至病理状态时才可能意识到肌肉功能下降，且为此主动求医的可能性较小，从而导致肢体和功能障碍［16］。而早期提供有效的干预，可以加强老年人机体的储备能力，减少对不良结局的易感性。鉴于此，多种肌肉减少症筛查工具应运而生。

2 常见肌肉减少症筛查工具

目前常见的肌肉减少症筛查工具包括：（1）问卷：SARC-F问卷、微型肌肉减少症风险评估（Mini Sarcopenia Risk Assessment，MSRA）问卷等；（2）人体测量：Ishii评分、Yu人体测量预测方程等；（3）问卷与人体测量结合：SARC-CalF问卷、SARC-F+EBM问卷等。但对于如何识别肌肉减少症高危人群，以及应用何种筛查工具，目前尚缺乏统一共识。现将上述肌肉减少症筛查工具简介如下，以供医务人员根据实际情况选择适宜的筛查工具。

2.1 问卷

2.1.1 SARC-F问 卷 SARC-F问 卷是由美国学者MALMSTROM等［17］于2013年基于肌肉减少症的临床症状而构建的一种肌肉减少症筛查问卷，并被EWGSOP2［10］及肌肉减少症国际临床实践指南（International Clinical Practice Guidelines for Sarcopenia，ICFSR）［11］推荐使用。其包括 5 项条目，依次评估机体肌肉力量（strength，举起和搬运10磅重物的困难程度）、辅助行走（assistance in walking，步行走过房间的困难程度）、座椅起立（rise from a chair，从椅子或床上转移的困难程度）、攀爬楼梯（climb stairs，攀爬10级楼梯的困难程度）和跌倒次数（falls，去年跌倒次数），各条目得分0～2分，总得分范围为0～10分，总分≥4分即可判断为肌肉减少症高危患者。为促进该问卷的广泛使用，欧盟老年医学学会（European Union Geriatric Medicine Society，EUGMS）肌肉减少症特别关注小组［18］于2018年发表了一份有关SARC-F问卷跨文化调适和验证的方法学报告。目前该问卷已在西班牙［19］、日本［20］、巴西［21］、德国［22］、韩国［23］等国家进行了跨文化调适。王晓英［24］在社区老年人群中对其进行汉化研究，结果显示中文版SARC-F问卷具有良好的内在一致性及稳定性，其Cronbach's α系数和重测信度分别为0.849、0.845。HAJAOUI等［25］在306名65岁及以上的社区居民中测量SARC-F问卷的准确性，结果显示基于EWGSOP和EWGSOP2诊断标准，该问卷的灵敏度分别为36.0%、46.9%，特异度分别为87.1%、86.5%，AUC分别为0.710、0.774。李敏等［26］研究结果显示，SARC-F问卷得分是影响住院老年患者再入院的独立危险因素。且另有研究显示，依据SARC-F问卷判断的高危肌肉减少症与养老院老年人群1年内死亡率风险增加独立相关［27］。2018年，一篇Meta分析指出虽然SARC-F问卷灵敏度较低，但特异度较高，在老年群体中，其可作为一种筛查肌肉减少症高危人群的有效工具［28］。但也有学者认为该问卷中前4项条目均依赖被试者主观感受，测量结果存在偏倚的风险［29］；且评估内容着重于肌肉功能，缺乏对肌肉质量的评估［30］。

2.1.2 MSRA问卷 MSRA问卷是由意大利学者ROSSI等［31］于2017年基于肌肉减少症的影响因素而构建的一种肌肉减少症筛查问卷，共2个版本，分别为MSRA-7问卷和MSRA-5问卷。其中，MSRA-7问卷包括7项条目，依次评估年龄、去年住院次数、体力活动水平、每日进食次数、乳制品消耗、蛋白质消耗及去年体质量减轻的情况，各条目得分为0～5分或0～10分，总得分范围为0～40分，总分≥30分即可判断为肌肉减少症高危患者；MSRA-5问卷包括5项条目，依次分别评估年龄、去年住院次数、体力活动水平、每日进食次数及去年体质量减轻的情况，各条目得分为0～5分或0～10分或0～15分，总得分范围为0～60分，总分≥45分即可判断为肌肉减少症高危患者。2018年，我国学者YANG等［32］在社区老年人群中对其进行跨文化调适，为更符合中国的饮食习惯，将MSRA-5问卷和MSRA-7问卷中条目4的“牛奶咖啡”替换为“茶”，且删除MSRA-7问卷中条目5的“奶酪”，其余条目不变。结果显示，基于EWGSOP、AWGS、IWGS、FNIH诊断标准，汉化版MSRA-7问卷、MSRA-5问卷的灵敏度分别为78.0%～86.9%、80.2%～90.2%，特异度分别为38.1%～42.0%、55.9%～70.6%。2019年，该学者在养老院老年人群中测量该问卷的准确性［33］，结果显示基于EWGSOP、IWGS、AWGS、FNIH诊断标准，汉化版MSRA-7问卷、MSRA-5问卷的灵敏度分别为53.3%～57.5%、49.1%～56.3%，特异度分别为80.2%～84.2%、82.8%～84.1%，AUC分别为0.681～0.746、0.713～0.767。MSRA问卷的有效性未来需要在大样本的纵向研究中进一步证实，其对临床结局的预测能力也值得在前瞻性研究中进一步探索。

2.2 人体测量

2.2.1 Ishii评分 Ishii评分是由日本学者ISHII等［34］于2014年基于年龄、握力和小腿围而构建的一种预测肌肉减少症发生风险的方程式，具体计算公式为“男性得分=0.62×（年龄-64）-3.09×（握力-50）-4.64×（小腿围-42）”“女性得分=0.80×（年龄-64）-5.09×（握力-34）-3.28×（小腿围-42）”，男性总分≥105分、女性总分≥120分即可判断为肌肉减少症高危患者。LOCQUET等［35］研究显示，在健康老年群体中筛查肌肉减少症高危患者时，基于EWGSOP、IWGS、AWGS、FNIH诊断标准，Ishii评分的灵敏度为84.3%～100.0%，特异度为74.1%～80.9%，AUC为0.841～0.914。TANG等［36］研究显示，依据Ishii评分判断的高危肌肉减少症可预测住院老年人群3年内的全因死亡率。未来需要进一步开展大样本的前瞻性研究，以验证该工具在不同研究人群中筛查的准确性和预测临床结局的有效性。

2.2.2 Yu人体测量预测方程 Yu人体测量预测方程是由澳大利亚学者YU等［37］基于体质量、体质指数（BMI）、年龄、性别而构建的一种预测四肢骨骼肌质量的人体测量方程，具体计算公式为“四肢骨骼肌质量（ASM）=10.05+0.35×体质量-0.62×BMI-0.02×年龄+5.10（男性）”。该研究提出，在社区老年人群中，将此方程与握力指标相结合时，可以作为一种肌肉减少症的筛查方法。其中，在男性群体中，若四肢骨骼肌质量指数（ASMI，ASMI=ASM/身高2）＜8.05 kg/m2，握力＜30 kg，即可判断为肌肉减少症高危患者；在女性群体中，若 ASMI＜5.35 kg/m2，握力 ＜20 kg，即可判断为肌肉减少症高危患者。基于该团队前期研究所得的肌肉减少症诊断标准［38］，此筛查方法在男性和女性群体中的灵敏度分别为57.5%、57.1%，特异度分别为99.5%、94.7%。但目前尚缺乏该方法在其他人群中的验证研究。

2.3 问卷与人体测量结合

2.3.1 SARC-CalF问卷 SARC-CalF问卷是由巴西学者BARBOSA-SILVA等［21］于2016年将SARC-F问卷和与肌肉质量具有相关性的小腿围指标相结合而形成的一种肌肉减少症筛查方法。其中，男性小腿围≤34 cm为10分，女性小腿围≤33 cm为10分，否则为0分，其余条目得分不变，总得分范围为0～20分，总分≥11分即可判断为肌肉减少症高危患者。该研究显示，在社区老年人群中，基于EWGSOP诊断标准，SARC-CalF问卷的灵敏度和特异度分别为66.7%、82.9%，AUC为0.736。URZI等［39］基于EWGSOP诊断标准验证SARC-CalF问卷在养老院老年人群中的有效性，结果显示其灵敏度为77.4%，特异度为89.8%，AUC为0.840。此外，一篇诊断性Meta分析结果显示，SARC-CalF问卷具有中等的灵敏度及较高的特异度，基于EWGSOP、IWGS、AWGS、FNIH诊断标准，其灵敏度分别为58.0%、59.0%、50.0%、46.0%，特异度分别为87.0%、91.0%、92.0%、91.0%，鉴于此，该问卷被推荐作为一项实用的肌肉减少症筛查工具，尤其在卫生服务及社会经济欠发达地区［40］。但也有学者指出小腿围测试易受机体脂肪含量、水肿等影响，从而干扰测量结果［41］。

2.3.2 SARC-F+EBM问卷 SARC-F+EBM问卷是由日本学者KURITA等［42］于2019年将SARC-F问卷与年龄、BMI相结合而形成的一种肌肉减少症筛查方法。其中，年龄≥75岁为10分，BMI≤21 kg/m2为10分，否则为0分，其余条目不变，总得分范围为0～30分，总分≥12分即可判断为肌肉减少症高危患者。该研究显示，在肌肉骨骼病患者中，基于AWGS诊断标准，SARC-F+EBM问卷改善了SARC-F问卷的灵敏度及筛查准确性，SARC-F+EBM问卷和SARC-F问卷的灵敏度分别为77.8%、41.7%，特异度分别为69.6%、68.5%，AUC分别为0.824、0.557。未来有必要在不同的人群中进行进一步的验证研究。

在老年人群中，以上工具均可用于肌肉减少症高危患者的筛查，但目前临床实践及研究中使用频率相对较高的工具主要是SARC-F问卷、SARC-CalF问卷、Ishii评分及MSRA问卷。一项研究基于AWGS诊断标准，在社区老年人群中对比了SARC-F问卷、MSRA-5问卷、MSRA-7问卷筛查肌肉减少症的性能，结果表明SARC-F问卷和MSRA-5问卷均适用于此类人群肌肉减少症的筛查，其AUC分别为0.89、0.85，但MSRA-5问卷的灵敏度更佳，而SARC-F问卷的特异度更佳［43］。LI等［44］在住院老年患者中比较SARC-F问卷、Ishii评分筛查准确性和对临床结局的预测能力，结果发现基于AWGS诊断标准，SARC-F问卷筛查的准确性低于Ishii评分，其AUC分别为0.64、0.78，但依据SARC-F问卷判断的高危肌肉减少症可预测患者较短的再入院间隔时间，同时SARC-F问卷得分是老年患者1年内再入院的独立预测因子。此外，YANG等［33］在养老院老年人群中比较了SARC-F问卷、SARC-CalF问卷、MSRA-5问卷、MSRA-7问卷的准确性，基于EWGSOP、IWGS、AWGS、FNIH诊断标准，SARC-CalF问卷均表现出最佳的筛查准确性，AUC为0.816～0.867，且灵敏度相对较好，为55.7%～64.4%，而SARC-F问卷的特异度则相对更佳，为96.8%～98.4%。由此可见，肌肉减少症尚缺乏标准化的诊断共识及筛查策略，在不同人群中，基于不同诊断标准，肌肉减少症筛查工具的灵敏度、特异度、AUC等指标波动较大，且其对临床结局的预测能力可能不一致。因此，临床上在进行肌肉减少症筛查时，应该根据筛查对象的特征及医疗机构的实际条件选择适当的筛查工具，并慎重考虑其对于临床判断的价值。

3 小结

目前，肌肉减少症筛查工具标准尚未统一，除SARC-F问卷在我国有相关报道外，其余工具推广性均不佳。建议今后可基于不同肌肉减少症诊断标准，进一步行多中心、大样本的研究以验证各工具的有效性及在不同人群中的适用性，探索出适合我国老年人群的肌肉减少症筛查工具。此外，也可考虑开发良好、稳定的筛查工具，以有效筛查肌肉减少症高危患者，为干预治疗提供参考。

作者贡献：陆金玲负责文章的设计、构思，文献收集、整理，撰写论文；花红霞、徐欣怡、丁玲玉负责文章的修改、指导；许勤负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

本文文献检索策略：

以“aged”“sarcopenia”“screen”“老年人”“肌肉减少症”“筛查”等为关键词检索PubMed、Web of Science、中国知网、万方数据知识服务平台，检索时间为建库至2019年11月。文献纳入标准：与老年人肌肉减少症筛查相关的文献；排除标准：会议摘要、无法获得全文的文献。