社区老年患者潜在不合理用药影响因素的思考

毛润越，徐志杰，方力争

尊敬的编辑：

笔者最近有幸拜读了刘葳等[1]发表在贵刊的一项关于社区老年多病共存患者多重用药情况评价的研究。该研究回顾性分析了上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心65岁以上老年家庭医生签约患者的患病和用药情况，发现年龄和处方主要获得方式是患者潜在不合理用药（PIM）的影响因素。这一研究结果对于我国社区全科医生加强多病共存伴多重用药患者的处方管理有较为实际的指导意义。

《澳大利亚与新西兰老年医学会立场声明：老年人处方》指出，老年人不合理用药会带来药物不良反应增加、用药依从性下降、个人与社会经济负担上升等诸多不良后果[2]。因此，社区老年患者PIM的现状与影响因素是近二十年来国际全科医学学者的热点研究问题，但相关研究在我国，尤其是大陆地区仍然较为少见。笔者感谢刘葳及其同事结合社区医疗实践提供了该研究领域的第一手资料，同时希望就其研究提出部分观点，旨在促进国内全科医学学者对相关问题的研究。

其一，笔者建议作者可以纳入更多老年人PIM潜在的影响因素。在刘葳等的研究中，研究者通过问卷法调查了当地社区卫生服务中心的360例老年多病共存及多重用药患者的基本情况，包括性别、年龄等一般人口学资料，居住情况、吸烟饮酒史及罹患慢性病等情况，并通过多因素Logistic回归分析发现年龄与处方主要获得方式是老年人PIM的主要影响因素。然而，国际研究结果表明，患者健康水平、认知水平、罹患特定疾病（如失眠、痴呆等）、使用某种药物（如苯二氮䓬类药物等）、经济状况不佳、近期住院史等亦可成为不合理用药的影响因素[3-4]。巴西的一项横断面研究结果表明，认为自身健康水平优于同龄人的老年患者PIM更少见〔OR（95% CI）=0.491（0.260，0.927）〕。以上因素的资料均可在问卷调查中获取。因此，在探索老年人PIM的影响因素时，可以考虑增加既往研究曾纳入的相关指标，从而丰富研究结果。

其二，笔者建议作者增加调查的样本量以明确部分老年人PIM的影响因素。作者在文中指出，随着疾病种数的增多，使用药物的种类增加，但调查结果并未发现用药数量与PIM之间存在相关性。作者认为这一结果可能与老年人PIM的发生更多源于病种之间治疗的矛盾和遗漏。然而，一项发表于2015年的系统综述纳入的27项相关研究一致表明，多重用药是社区老年患者PIM的影响因素，后者的发生率随用药数量增加而增长[4]。所以笔者团队认为，刘葳等的研究结果可能与研究纳入的样本量较小（360例）或代表性不强（以高血压、糖尿病、冠心病为主）有关。PRASERT等[5]对泰国春武里府地区的4家社区医院的电子病历系统数据进行资料提取，共获得13 274例60岁以上老年患者的病历信息，经分析后发现合并胃肠道疾病和肌肉骨骼疾病的老年人群中PIM的发生率分别达到96.6%和96.4%，高于合并高血压（94.7%）、糖尿病（90.8%）和冠心病（87.8%）的患者。鉴于问卷调查往往受到时间和人力资源的限制，在保证数据准确可靠的基础上，对多家社区医疗机构的电子病历系统资料进行提取分析或能更好地满足样本量的规模和代表性。

其三，笔者希望与作者探讨从社区卫生服务中心获得的处方更少成为老年人PIM的原因。刘葳等在研究中发现，主要从社区卫生服务中心获得处方的老年患者PIM发生率较低〔OR（95% CI）=0.120（0.016，0.304）〕，作者认为这一现象可能与综合医院无法按期进行药物随访和评估、单科化的治疗模式有关。然而，由于在研究中并未调查老年患者在综合医院的治疗连续性和单一性问题，这一解释缺少证据支持。当前对老年人PIM影响因素的研究大多局限于患者因素，而鲜有针对医疗机构的特征和局限性进行分析。笔者曾梳理国内社区医疗机构处方审查的相关研究，发现我国社区卫生服务中心门诊处方平均不合格率为6.86%（最高达37.9%）[6]。可见，社区用药的确存在不够规范合理的问题。社区医疗机构如何发挥家庭医生在老年人用药安全中的优势并应对各方面的挑战，仍有待进一步的研究。

作者贡献：毛润越负责文章的构思与设计、论文撰写；徐志杰负责资料整理、文章的质量控制及审校；方力争对文章整体负责并监督管理。

本文无利益冲突。