我国家庭医生签约服务背景下社区卫生服务机构诱导需求的防范和规制研究

尹天露，高晓欢，韩建军

由于医疗服务的特殊性，在信息不对称的前提下，医生可能对患者的健康服务需求进行诱导以获得更多的利益，被称为供给者诱导需求（supplier induced demand，SID）或医生诱导需求（physician induced demand，PID）[1]。近年来我国对医疗卫生投入持续增加，随着分级诊疗制度和家庭医生签约服务的持续推进，我国卫生费用“重医轻防”和大医院过于集中的配置格局在逐步改变，卫生费用分布调整的效果也逐渐显现。但同时，由于家庭医生服务体系尚不成熟，各层药商、医疗器械供应者已有将营销市场转移到社区的趋势。社区全科医生在日常工作中担任医疗“守门人”、顾问（adviser）、服务提供者（service providers）等多种角色，且固定的合作关系更方便创造需求，其在提供签约服务和具体医疗服务时，如果过于追求自身利益，则会目的性左右签约者的卫生服务选择，致使医疗卫生资源得不到真正有效的利用甚至浪费。目前，我国关于医生诱导需求的研究主要集中在公立医院和对大型医疗机构诱导需求的规制研究，而对社区卫生服务机构，尤其是在家庭医生签约服务背景下社区医生的诱导需求现象缺乏规制和规范指导研究。因此，本文通过分析我国社区家庭医生诱导需求情况，结合美国、澳大利亚及欧盟国家诱导需求现象和规制，为建立我国家庭医生激励和约束机制，尤其是签约服务背景下社区全科医生诱导需求防范和规制提供依据。

1 我国社区卫生服务机构诱导需求原因分析

1.1 社区居民的消费特征

1.1.1 医疗服务的选择局限性 我国的社区卫生服务发展存在地域差异，社区居民因经济水平和就医观念的局限，以及医疗服务的专业性，导致无法根据自身实际情况选择何时何地进行消费。从经济学角度来看，医疗服务不同于其他商品，价格弹性相对较小，替代商品难以找到，也因此，医疗消费中存在的不可选择性为医生诱导需求提供了“先天条件”。患者在购买医疗服务时主动权相对较弱，而医生在医疗服务中占据主导地位。

1.1.2 付费方式 目前，我国大多数社区卫生服务仍采用按项目付费的方式。2016年6月，国务院原医改办等七部门联合发布《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》（国医改办发〔2016〕1号），指出有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给社区卫生服务机构或家庭医生团队，社区卫生服务机构或家庭医生团队对经社区向医院转诊的患者支付一定的转诊费用，并探索对纵向合作的医疗联合体等以分工协作方式实行医疗保险总额付费[2-3]。按项目付费的方式使得医生有动机通过诱导患者的医疗需求来弥补签约患者数量不足的问题。

1.1.3 医疗服务的不确定性 通常医生和患者都具有对医疗服务标准的不确定性。患者对于自身的病因、并发症及发病时间等都依赖于医生的专业诊断得以确认，对于医疗服务的选择具有不可预测性。同时，医生也可能在单项疾病的诊断过程中发现其他疾病或并发症。因此，在患者就医过程中，通常会接受更大范围的检查以降低潜在的治疗风险，或被建议使用一些疗效更好但价格更高的药物等。此外，由于医疗卫生服务的高度专业性，服务中可能出现更多的不确定事件，使患者失去了对治疗结果和医疗服务的评价标准，也增加了鉴定和监督机构对医疗行为的监管难度。因此，医疗服务的高度不确定性为医生的诱导行为创造了条件。

1.2 我国的薪酬制度 在我国，社区家庭医生的工资主要由基础工资、绩效工资、奖励补助、签约服务费等部分组成。其中，签约服务费一般由医疗保险基金、基本公共卫生服务经费及签约居民三方共同分担。不同省份的签约服务费筹资渠道、筹资标准、支付方式差距较大，且只有少数省份规定了签约服务经费“不纳入绩效工资和其他应得的奖补经费总额”。调查数据显示，我国社区家庭医生的月收入集中在2 000～5 000元，且东西部地区差距较大，家庭医生对收入报酬、福利保障等方面的满意度较低[4]。在我国现行医疗体制下，政府的财政补贴较少，很多私营医疗机构通常会为了维持经营而增加服务量，体现在诊疗项目或药品上，或选择高价的诊疗项目或药品，以及“开单提成”等激励措施，以激发医生工作的积极性，让医生的绩效工资与其服务数量和药单数量挂钩[5]。绩效考核的薪酬方式，在各行业都是激励员工营销、消费者多购买的强有力方式。而对医生行业而言，其追求自身利益的同时也希望尽可能降低职业风险。所以，医生想要增加收入需要多开检查和药品处方，同时为避免风险，更要尽可能让患者进行更加全方位的检查以消除隐患。因此，这种以诊疗数量和药品量作为标准的薪资制度，是医生诱导需求的“源动力”。

随着家庭医生签约服务的开展，社区家庭医生数量逐渐增加，家庭医生的收入因社区医疗市场竞争力增大而受到影响。因此，在日常的临床诊疗中，额外的医学检查、更频繁的患者随访、多余的药品消费等都可能成为其弥补收入的方式。这种利用信息不对称影响市场经济秩序的现象，在整个医疗市场的医生诱导行为中表现得尤为突出[1，6]。

2 国外医疗诱导需求控制相关研究和经验

国际上通过对医疗服务的供方和需方的不同群体研究，证实了诱导需求在初级卫生保健中的存在，且其与医生密度具有一定关系。挪威学者GRYTTEN等[7]通过队列研究得出了当家庭医生密度增大，合同医生相对于固定薪资的医生更有动机通过诱导对服务的需求来弥补患者数量的缺乏。日本学者SEKIMOTO等[8]的研究结果显示，治疗慢性生活方式相关疾病的医患接触频率与临床医生密度明显相关，当诊所医生密度增加，医患接触频率增大，医疗费用也明显增加，证实了初级卫生保健医生诱导需求在日本的存在。

2.1 对医生的规制 在拥有大部分私营医疗机构的背景下，目前美国已有16个州以法律的形式制定和实行了《患者权利宪章》，2002年颁布的《新千年医师职业精神：医师宪章》明确规定了医师职业精神的三条基本原则和一系列专业责任，这在一定程度上降低了信息不对称的程度[9]。

2.2 付费制度改革 美国、澳大利亚、法国、巴西等多个经济合作与发展组织（OECD）国家开始实行医疗保障按绩效付费（PFP）方式，其中多数国家把疾病预防和控制、医疗服务质量与效果、患者满意度纳入按绩效付费的绩效考核标准当中。另外，在英国的绩效考核标准中包含了对电子病历质量的评价[10]。美国的联合职业医生项目（Physician Group Practice，PGP）规定，医生如果主动上报医疗质量信息可在医护人员原本收入上增加2%[11]。2011年起，坦桑尼亚政府卫生和社会福利部对滨海7个地区实施医务人员付费项目的绩效考核，绩效考核的内容中同样纳入了健康管理信息系统的使用情况[12]。法国通过将付费项目使用率与医务人员的绩效挂钩，控制医生使用昂贵检查项目和药品[13]。

2.3 医疗保险模式改革 STRIK[14]分析了荷兰医疗保险变革可能对全科医生及患者产生的影响，总结了由于道德风险产生诱导需求的情况。通过分析2005—2007年电子病历结果，发现在预付费保险模式（PPS）下，医生的诊疗行为明显被激发，这表明社会医疗保险制度对医生诱导需求具有影响。德国和荷兰的社会医疗保险模式类似，商业保险衔接基本医疗保险正成为趋势。在老龄化与医疗保险费用支出持续增长的压力下，采用商业保险在基本医疗保险体系中发挥一定的复合作用，与政府在清晰的分工定位下各司其职，参与医疗服务的行为约束和费用管控。为维持其公平性和稳定性，德国政府对其筹资和运营设置了一定的市场规则。在保险费率方面，保费仅在参保人进入时依据风险评估确定，不得超过政府设定的最高标准，也不得随年龄的增长而增加[14-15]。商业保险与基本医疗保险的衔接，有效控制了医疗费用的支出，并在提供医疗服务的同时具有对医疗行为的监督功能。在商业保险和基本医疗保险的联合下，医疗机构会将重心放在医疗控费和提高患者满意度上，并且商业保险为提升在医疗市场上的竞争力，会时刻监督、引导医疗机构的服务，由此形成商业保险与医疗机构相互制约、相互促进的协调机制，推动医疗服务市场的良性运作与可持续发展[15]。

2.4 药品控费 利用药学服务进行药品控费。美国卫生系统药师协会（American Society of Health-system Pharmacist，ASHP）从药品成本根源入手管控药品，制定了临床药品使用规范，以降低药品费用，该策略被日本、加拿大、澳大利亚等多个国家采用。制定药品管理目录并将医疗项目与成本控费相结合，优化了医疗机构药品管理，并从药学角度合理控制医疗费用[16]。

3 对我国社区卫生服务机构诱导需求控制的思考

3.1 家庭医生签约服务在减少诱导需求中的作用与挑战 新中国成立初期，我国医疗保险体制进行付费方式的改革，彻底规避大包大揽的传统公费医疗模式；1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）发布，制定了医疗保险基金筹集机制，在一定程度上缓解了城镇居民对医疗服务的需求压力，但是由于缺乏对供方的行为控制规范，改革过程中滋生了医疗供方的诱导现象[17]。新医改中，家庭医生签约服务是对卫生体制总体控费和优化筹资结构、合理布局的有效策略与措施。刘巧等[18]对我国卫生费用趋势进行分析，发现我国卫生费用增长的影响因素在趋势上与欧美国家无差异，真正有差异的是直接与间接费用问题。我国间接卫生费用较发达国家更多，未包含在卫生总费用中。全科医生是居民健康的“守门人”，处于卫生服务的最前沿，该阶段增加的费用将会很大程度上提升我国医疗服务的投入产出比。在全科医生服务中的“间接费用”，可有效降低后期在上级综合医院产生的医疗费用，并从整体上控制我国卫生投入的总体费用。

近年来，我国各地区积极探索、推行家庭医生签约服务，在医疗服务方面不再局限于追求数量，更追求合理和最优配置，同时在一定程度上控制了医疗费用的过快增长。随着医疗改革的深入，大型公立医院试点单位在实行按疾病诊断相关分组（DRG）付费后，起到了明显的医疗控费效果，药厂药品销售的市场也随即转向了社区卫生服务机构，而社区相关管理缺乏明确制度规范，公立和非公立社区卫生服务机构成为潜在的受益主体，某些私营非公立医疗机构的供方诱导需求扭曲了市场主体行为，医改制度性缺失导致失去制约。因此，治疗过度和诱导需求的防范和规制等均关乎医改实施的成败。

3.2 发挥市场引导作用、重视医疗服务质量有利于减少诱导需求 国外部分发达国家供方诱导需求并不严重的根本原因在于医疗服务的高度市场化，市场机制具有一定的免疫力，具有克服自身失灵的能力。在信息严重不对称的医疗服务市场，良好声誉的价值远大于短期的利益获得，抑制自身的道德风险无需对患者进行诱导需求，是收获长期利益的理性选择。英国、美国、澳大利亚、法国等实行的医疗保障按绩效付费方式，把是否提高医疗服务质量作为绩效标准，对医生诱导需求现象及合理费用控制起到了积极影响。同时，疾病预防与控制、使用医疗信息管理系统、增加患者满意度这3项绩效标准和医疗服务质量具有一定正相关关系。这说明，医疗保障按绩效付费制度在控制医疗费用的同时保障了医疗服务质量[19]。该方式是一个国家的医疗服务系统、医疗保障体系、评价监督体系等多方协同作用的结果，是一个漫长而复杂的系统工程，但这种付费方式值得借鉴。

4 对我国社区卫生服务机构诱导需求规制的措施建议

4.1 发展家庭医生签约服务，加强全科医生培养 大力发展社区家庭医生签约服务，增加全科医生比例，同时重视医务人员职业资质审查和教育培训。制定行医行为规范，提高医生诱导需求的道德风险成本，同时满足社区人力资源合理配置的需要，使社区卫生服务机构真正发挥“守门人”的职能。

4.2 增加激励性约束 医生的“收入需求”是引发“诱导需求”现象最直接原因，从单纯的药品提成和绩效项目费用收入逐步转变为将医生的薪酬与患者满意度挂钩，提高医疗服务质量，让市场竞争力对社区医疗行为进行宏观调控。当患者可以自主选择医疗机构和医生，且其评价对于医生的收入具有足够大的影响力，社区的服务目标也会随之转变。

4.3 选择性使用按疾病诊断相关分组付费 当家庭医生签约服务实行按人头付费时，家庭医生会以最少的服务量获得最大的医疗效果，将缩短病程作为目标，以获得长远利润，政府预先支付的费用与患者的实际消费无关，超支不补，理论上可以提高卫生资源的使用效率。但目前国内社区卫生服务机构的医疗服务能力较弱，居民对社区家庭医生的信任度较低，在社区实施按人头付费的方式还需要制定完善的配套措施。

4.4 广泛开展健康教育，降低医生创造额外需求的能力 MOHAMADLOO等[20]研究发现，患者教育水平的提高有利于减少诱导需求现象。当前的基层信息化建设为健康知识普及提供了平台，患者因此获得更多的选择和对医生决策的判断，这将会在一定程度上约束医生诱导需求。

4.5 完善监督机制，加强信息披露 设立审查委员会，及时监督审查卫生服务合理使用情况；完善监督、评价体系，由政府主导，多部门参与评价并采纳公众媒体监督意见。建立质量评价结果的信息发布平台，利用市场压力推进医疗机构提高服务质量。

4.6 加强商业保险与医疗机构之间的协作与制约 家庭医生签约服务背景下，卫生服务定量配给意味着预算限制，限制一些人获得有用或潜在有用的卫生服务。卫生市场和卫生服务的固有特点、有限的资源和无限的需求使得卫生服务必须实行定量配给。可以通过固定预算、“一揽子”福利来实现控制不合理卫生消费的目标。英国商业保险衔接基本医疗保险的经验显示，商业保险逐步衔接基本医疗保险，规范商业保险在公共服务定位下的自主运作行为，并加强商业保险与医疗机构之间的协作与制约关系是比较合理的路径。

4.7 建立诸如卫生服务评价标准化，对供方诱导现象进行预测 参考VAN DE VOORDE等[21]提出的方法，对医疗资源供给量与医疗资源利用量间的相关性进行相关分析与回归分析，签约卫生服务人数作为医疗资源的供给量相匹配，从而判断医疗供方导致医疗费用增长的影响程度。将人工智能网络有关知识应用到医疗费用的估算和评价中，定量分析医疗保险基金受医疗供方诱导需求的影响程度[22]。

4.8 编辑基层药品管理目录 借鉴美国经验，我国社区卫生服务机构可编辑等效处方目录，提供不同成本的治疗方案以供患者结合自身情况选择，并进行社区药品金额预算管理，提高药师的控费意识。在处方的有效性方面，应大量征集临床专家意见，筛选疗效确切的药物，从而确保在一定的时间和资源条件下疾病可以得到有效治疗。

社区卫生服务中的诱导需求现象需要辩证看待，尤其在初级卫生保健中的按人头付费可导致服务倾销于“高风险”患者[23]，这些患者经由诱导需求会最大限度保障自身健康，减少疾病隐患，但会对健康状况较好的患者存在服务不到位情况。但在更多的情况下，诱导需求对患者而言，是一种浪费。综上所述，本文通过梳理我国社区卫生服务机构在家庭医生签约服务背景下的运营现状，分析最可能产生诱导需求现象的市场环境、制度、道德等因素，总结国际规范制度经验，提出规避基层医生诱导需求的改革要素，以确保基层医疗卫生服务更健康地发展。

作者贡献：尹天露进行文章构思、文献收集与整理、论文撰写与修订；高晓欢参与文献检索与整理；韩建军负责文章审校。

本文无利益冲突。