中国老年人生前预嘱研究现状及启示

程智方 吴俊良 温红娟

(长春中医药大学 1马克思主义学院，吉林 长春 130117；2中医学院；3健康管理学院)

2018年国家统计局公布数据显示，全国65岁及以上老年人口约为1.66亿，占全国总人数的11.9%，预计到2030年，我国老年人口数将达3亿〔1〕。如何使老年人有质量、无顾虑地走完余生及有尊严地面对死亡是我们需要直视的问题。生前预嘱不仅是对个人生命权的妥善安置更是避免家庭出现纷争的良性举措。本文就当前我国老年人生前预嘱研究现状进行综述。

1 生前预嘱概念及沿革

生前预嘱指人们在健康或者意识清楚的情况下自愿签署的，说明在疾病不可治愈或疾病处于危重阶段现有医疗条件无法治疗的情况时需要或不需要哪种医疗措施的意愿文书。生前预嘱的核心是使患者拥有对于生命权的自我选择，让立嘱人有尊严地走向死亡。

生前预嘱概念最早由美国律师路易斯提出〔2〕，美国加州率先于1976年8月推行《自然死亡法案》，该法案允许患者依照自己意愿不使用生命支持系统自然死亡。此后的20余年间，“生前预嘱”和“自然死亡法”扩展到几乎全美及加拿大等地区。美国政府于1991年推行“患者自决法案”，要求几乎全美各医疗结构如医院、康养院、民间健康组织团体等向成年患者宣传生前预嘱相关理念。该措施旨在尊重患者的医疗自主权，让他们有权利决定自己的生命取舍。英国立法部门于1998年将生前预嘱相关内容补充进法律条款内，以完善和保障对于患者人权的尊重及生命权的自我处置〔3〕。中国台湾是全亚洲第一个生前预嘱合法化的地区。中国台湾于21世纪初通过的《安宁缓和医疗条例》明确规定符合条件的公民有权利设立生前预嘱内容且内容受法律保护〔4〕。中国大陆地区于2006年创建“选择与尊严”公益网站，发起人为罗点点、陈小鲁等人。该网站率先在大陆地区推行无法律效力的生前预嘱民间文本，该文本旨在通过宣传《我的五个愿望》来让更多人了解生前预嘱的概念及“尊严死”的意义。《我的五个愿望》包含了：“我需要或不要什么样的医疗服务”“我希望使用或者不使用生命医疗支持系统”“我希望他人如何对待我”“我想让我的亲戚朋友知道什么”“我希望让何人帮助我”。

生前预嘱不仅针对疾病人群，对于患者家属及健康人群同样适用。立嘱人从首次填写直到死亡前的时间里均可以随时更改填写内容，其本质就是让不可治愈人群享有尊严的死亡，同时让患者家属或者健康人群更早地接触死亡的本质，让患者减轻痛苦和心理负担，能够在享受生活的过程中更好地领悟生命的真谛。

2 我国当前老年人生前预嘱现状

2.1认知度低 由于“生前预嘱”的概念在我国出现时间较晚，加之老年人口文化程度和信息接受度整体偏低，导致老年人对于生前预嘱没有较为基础的认识。张蓉蓉等〔5〕对上海市浦东区老人调查发现，仅有8.88%的老年人了解生前预嘱概念。代志敏等〔6〕调查286例老年慢性病患者显示，老年人对于生前预嘱的知晓率为24.9%，依然处于较低水平。目前我国法律法规尚未将生前预嘱相关内容纳入其中，电视媒体和网络报道相对较少，加之我国文化传统避讳谈及死亡的话题，导致人们对于生前预嘱的内容知之甚少〔7〕。青年人群体对于生前预嘱概念了解尚处于较低水平〔8〕，更何况获取信息速度及理解能力相对缓慢的老年人群。

2.2无法律效力 由于我国尚未颁布生前预嘱相关法律文件，导致生前预嘱文书不具有法律效力，它目前存在的形式更类似于立嘱人与亲属之间所建立的私人契约，对于医务人员则无法生效。这导致当立嘱人处于紧急救治情况时，绝大部分医生依旧会先询问家属的意见而不是遵从生前预嘱内容，这符合《执业医师法》的相关条例。但我国法律也明确说明，医疗机构应当尊重患者的治疗权利〔9〕，这与生前预嘱本意并不违背。如此矛盾的状况使得一部分老年人及其家属并不赞成生前预嘱相关内容〔10〕。

2.3研究范围局限 局限内容包含三方面，一是研究地域范围局限，从已有中国知网数据检索，以“生前预嘱”“尊严死”“缓和医疗”或(和)“老年人”为关键词进行查询，相关文章所涉及的调查局限于北京、上海、镇江等一线或沿海经济发达地区，而二三线等内陆城市的研究却甚为缺乏〔11〕。二是研究方式和内容较为局限，相关研究多为自制生前预嘱认知调查问卷和人口学变量因素等分析〔12，13〕，如生前预嘱专业量表尚未构建，生前预嘱与死亡、幸福感等的关系及其他变量论述较少。三是研究人群的局限性，已有研究多围绕老年人自我认识与认同展开，对于与老年人群相关的医护人员及亲属的生前预嘱认知研究较少。

2.4概念混淆 因老年人多不理解、思考生前预嘱的概念，加之已有认知的固化〔14〕，认为生前预嘱和安乐死、放弃治疗并无较大差别。安乐死是指患者处于被疾病痛苦折磨而无法忍受时，患者或患者家属主动要求医生为其注射药物而死亡的方式。虽然两者在某些方面并不能严格区分〔15〕，但安乐死涉及医德、人权、伦理等较为敏感的问题，故与之相反的生前预嘱所提倡的自然尊严死亡则带有更多的人文关怀特性。放弃治疗是指患者因经济原因等不可抗力因素或自身处于昏迷状态时，由本人或者家属做出放弃治疗的行为。两者相比，生前预嘱具有较高的自主性、思考性和可预见性。

2.5传统文化影响 受我国传统文化“百善孝为先”“夫孝，天之经也，地之义也”等论述的影响，“孝行”成为中国人的一种伦理道德范本。在传统亲孝文化的影响下，如果父母或者至亲病危，亲属放弃抢救，会被外人唾弃甚至谩骂。所以，假如立嘱人处于危急时刻时，亲属的第一反应可能是考虑如何尽最大努力挽救而不是遵从立嘱人之前定下的生前预嘱的相关内容〔16〕。研究指出〔17〕，许多处于疾病晚期患者因受传统文化以家族为中心的影响，从而缺乏对于生命自主性的决断。传统文化的影响强调“事死如事生”，即使身处病危之人，亲人也不可怠慢行事〔18〕，基于此，救治便成了唯一让亲属宽慰的方法，而受传统文化影响所带来的医疗资源浪费问题却鲜有人问津〔19〕。

3 老年人生前预嘱的优点

3.1高效利用医疗资源配置 研究显示〔20〕，老年人患病具有住院率高、床位周转周期长、医疗消耗高的特点。根据“中国健康与养老追踪调查”研究显示〔21〕，我国60%以上的老年人处于“病痛老龄化”的过程中，而“病痛老龄化”所带来的影响一为生理和心理上的持续痛苦，二为药物与金钱的持续亏耗。生前预嘱正是通过提前告知患者和亲属，避免因仍知无法治疗或抢救，而仍然进行治疗所带来的医疗资源过度消耗。李玉等〔22〕研究发现，国内ICU患者死亡率达42%，当通过生前预嘱教育之后，医疗资源浪费问题显著改善〔23〕，无效治疗次数也逐渐降低。

3.2获得优质生活质量 首先，生前预嘱可以让老人们提前去感知生命的意义，在立嘱前后可以更多地在思考中探索死亡究竟意味着什么，而不是等到死亡临近时才慌张焦虑地面对。其次，生前预嘱更像是和生命的对话，它可以帮助立嘱人在清醒和理智时接纳“优死”〔24〕，让老人们有充分的准备安享晚年，避免痛苦死，实现尊严死〔25〕。第三，生前预嘱可以为未来不可控因素添加已知保障。如阿尔茨海默症(老年痴呆)，截至2018年底，全球因老年痴呆所带来的经济负担约为7万亿元人民币(1万亿美元)〔26〕。因此，通过在神志清醒且智力正常的情况下事先预嘱死亡前的各项事宜，可以为可能因神志模糊或智力受损而无法自主决定生命处置提供理性凭证，从而避免临终生活的痛苦与无奈。

3.3避免医疗纠纷的合理举措 老年患者随着年龄的增长其合并多种疾病的概率大幅增加，加之临床表现不典型、心理状况不稳定等特征，极易导致老年患者的病情出现剧烈波动从而危及生命〔27〕。如此多不可预见的风险因素一旦发生，加之患者家属对于治疗效果的不满意，便有可能发生医疗纠纷。赵蕊等〔28〕通过调查天津市某三甲医院120例医疗纠纷后发现，60岁以上人群占总人数比例的一半以上。排除医方错诊、漏诊等原因，因患方对于医学知识欠缺及社会原因所占比例亦较大，而这一部分便是生前预嘱可以发挥作用的重要部分。通过向患者及患者家属普及生前预嘱内容，签署生前预嘱协议，从而防止患者或患者家属在医疗救治过程中及结束后因推诿无赖而产生的医疗纠纷事件。

4 对 策

4.1完善法律法规 首先，可以参照我国台湾地区《安宁和缓医疗条例》及《病人自主权利法》，医务人员对于生命终末期患者可以不采用心肺复苏等抢救措施〔29〕，其行为不构成违法。其次，立法前可设立缓冲执行期，让老年人与亲属逐步适应非传统伦理观念下的生前预嘱〔30〕，在实行过程中收集采纳老年人及亲属的建议，从而为正式期更好的执行奠定坚实的基础。第三，严格区分生前预嘱与遗嘱的区别〔9〕，不能在已有遗嘱法律的基础上制定，而应该从我国实际国情出发，充分调研考虑民情草拟专属生前预嘱的法案。第四，应严格限定生前预嘱范围，勿滥用生前预嘱权利。医生有权利在权衡利弊后告知患者及家属相关事宜，如果疾病在可治疗范围内仍当尽全力救治，而不应完全遵从生前预嘱内容，这与《执业医师法》内容相一致。

4.2医务人员与社区相结合宣传模式 调查显示〔31，32〕，医务人员对于生前预嘱概念知晓率偏低，但接受度高，相较于社区老年人宣传，医务人员的认可度更高。医院可定期开展“生前预嘱”教育讲座，普及相关知识，方便医务人员更准确地向患者普及生前预嘱的内容；面对社区老年人时，可采取更加温和的方式，如“生命游戏”“了解死亡沙龙”等方式，让老年人可以参与其中，从而达到潜移默化的效果。医院与社区也可形成点对点对接的方式，通过医务人员义务宣传进社区与老年人亲身体验在医院相结合，提高老年人对于生前预嘱的认可度。

4.3城市带动乡镇 城市因医疗保障制度较为完善存在医疗过度浪费问题，开展生前预嘱有必要性和针对性〔33〕。通过城市以点及面的发展，将一二线城市连成线状网络，通过共享生前预嘱数据辐射周边三线城市及乡镇，逐步推行生前预嘱理念，形成网状布局。乡镇生前预嘱发展的前提是医疗资源的完善，故可以通过城市和乡镇的定点对接〔34〕，建立“一对一”或“一对多”的帮扶模式，通过复制创新城市成熟完善的生前预嘱模式及制度体系，促进乡镇生前预嘱的发展。

4.4多媒体联动宣传 生前预嘱在我国尚属新兴概念，如何让老年人更快速直观地了解是当务之急，不同的媒体渠道有不同的宣传方式。例如，老年人喜欢看报纸，那么可以通过报道有关生前预嘱的案例，以图文并茂的方式让老年人了解生前预嘱；还可以通过社区宣传板彩绘、活动中心图书流动站放置生前预嘱宣传册的方式进行宣传〔35〕。电视媒体还可通过聚焦两会提议、生前预嘱协会相关活动〔35〕，让生前预嘱观念深入老年人的内心。

4.5与老年大学合作增设有关课程内容 基于老龄化与终身教育背景下的老年大学对于老年人的生命教育应放在更为重要的位置。一项针对上海市某区的老年教育机构及养老院人群调查研究发现〔36〕，经过生命教育后的老年人在面对死亡时看法有较为明显的转变，且对于生命价值的再领悟及社会转变的再认知具有明显的灵活性与接纳性。尤瑞〔37〕通过针对老年大学开设生死教育课程的前期调研问卷发现，老年大学学员认为有必要且愿意参与课程的人数比例要多于没有必要且不愿意参加的人数比例，说明，老年人群对于生死教育的需求较为显著。因此，依托生死教育课程将生前预嘱理念逐步推广，可以起到事半功倍的效果。

综上，老年人生前预嘱从发展趋势来看在我国仍有较长的路要走，所涉及的不仅仅是道德问题，还有医学、伦理、法律、社会等诸多因素。苏卫红等〔38〕认为，不可治愈疾病随着科技的进步其界限在不断改变，那么与之对应的生前预嘱范围也随之而变，如何找到一个平衡点切入是关键。但从长远利益看，生前预嘱是应对我国人口老龄化一个重要的突破口，同时也是合理分配老年人医疗资源的良好举措，应利用多渠道、多方式宣传生前预嘱，从而尽早让生前预嘱在中国有序推进。